La primera intervención estatal en la historia de la organización de nuestros servicios de salud se produjo en la época colonial, con la creación del Protomedicato, en 1780, destinado a regular la enseñanza de la medicina, cirugía y farmacia, sancionar las faltas éticas, perseguir a los curanderos, y fijar aranceles. En 1822 apareció por primera vez la figura del médico contratado por el Estado, al dictarse a instancias de Rivadavia, Ministro de Gobierno de Martín Rodríguez, un Decreto de Arreglo en la Medicina que reglamentaba el ejercicio profesional de médicos y farmacéuticos .
Al año siguiente nació en Buenos Aires la Sociedad de Beneficencia, entidad dirigida por damas de la aristocracia porteña, que tendría a su cargo la acción social en el país por algo más de cien años. Financiada con recursos aportados por el Estado nacional y crecientemente con aportes voluntarios de personas e instituciones privadas, su actividad fue muy intensa, coincidentemente con un período de notable expansión de la economía Argentina: a principios del siglo XX los aportes privados a la Sociedad de Beneficencia igualaban a los del presupuesto nacional con esa finalidad.
Por su parte, las primeras organizaciones sindicales, que más adelante se vincularían estrechamente al Estado, se fundaron en 1857: la Asociación Tipográfica Bonaerense y Sociedad de Zapateros San Crispín; fuertemente orientadas a la defensa de las condiciones de trabajo y a la ayuda mutua.
La prosperidad económica de la Argentina del Siglo XIX atraía gran cantidad de inmigrantes europeos que se organizaron según su nacionalidad, o su oficio, en estas Sociedades de Ayuda Mutua, o Mutualidades , que en el año 1914 llegaron a ser 1.202
Es un hecho que la personas organizadas en mutualidades o sindicatos comenzaron a preocuparse por el cuidado de la salud antes que el Estado, en un modelo de organización que luego se expandiría intensamente a partir de la crisis de los años ´30, y que en el caso argentino vincularía estrechamente la fortaleza del sindicalismo, sus dirigencias, y el desarrollo del sistema de salud argentino por una triple vía: la importancia que adquiriría el sub sector por sí mismo en virtud del monto de los recursos bajo su administración, su vinculación con el financiamiento al sub sector privado, principal contratado por la seguridad social para brindar servicios a sus beneficiarios, y la relación subisidiaria que el subsector público establecería con las Obras Sociales, soportando no pocas de las ineficiencias o debilidades del sistema.
Peronistas, radicales, militares y sindicatos
Hasta 1943 existió, acorde con la concepción sanitaria predominante en la época, un Departamento Nacional de Higiene (creado en 1880), dependiente del Ministerio del Interior.
Con la llegada de Perón al escenario político se produjeron varios cambios muy significativos en materia de Asistencia Social y Salud Pública. El Departamento Nacional de Higiene se convirtió Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social, la que en 1949, con Perón Presidente, se transformó en Ministerio.
La impronta de Ramón Carrillo, primer Ministro de Salud, definió el carácter de la Salud Pública argentina por muchos años. Su proyecto implicaba el desarrollo de un seguro nacional único para toda la población y un modelo de acceso y atención de complejidades crecientes. Para ello impulsó decididamente la expansión de la infraestructura hospitalaria: entre 1946 y 1951 se construyeron 35 policlínicos en todo el país. Las camas públicas llegaron a más de 130.000. Prácticamente se triplicó la cantidad de enfermeras, y se duplicaron los médicos. En la literatura se ha señalado que el Acta Fundacional del Sistema Nacional de Salud de Gran Bretaña data de 1949. Para esa entonces el sistema público de salud argentino lo superaba, tanto en recursos como resultados .
Este objetivo de universalidad, accesibilidad igualitaria y solidaridad se vió limitado, sin embargo por la confrontación con un modelo organizacional sindical o mutualista, consolidado en el modelo de las Obras Sociales “caracterizadas por la afiliación y el aporte obligatorios de los trabajadores de una determinada actividad y por la contribución de los respectivos empleadores” .
Tobar, en relación a esta tensión entre el modelo sindicalizado y el de un Sistema Nacional, afirma que la misma significó el distanciamiento con el modelo europeo de Estado de Bienestar “Por este motivo algunos autores proponen no hablar de un Estado de Bienestar sino de un “Estado de compromiso” o aún de un “Welfare State a la criolla.”
También a mediados de los años ´40 la Sociedad de Beneficencia pasó a depender de la Secretaría de Trabajo y Previsión y luego fue disuelta. Sus bienes integraron la Fundación de Ayuda Social, luego conocida como Fundación Eva Perón, que realizó una impactante transformación de la caridad privada en beneficencia estatal.
Decía entonces Eva Perón: “Durante cien años, el pueblo argentino sólo ha recibido las migajas que caían de las mesas abundantes de la oligarquía, que primero lo explotaba y después, para quedar en paz con la conciencia, le tiraba las sobras de sus fiestas. En esto se diferencia mi obra de la que realizaron las decadentes sociedades de las ‘damas de beneficencia.” (Krause, 2002).
Durante la administración de Arturo Illia (1963-1966) su Ministro Arturo Oñativia, entre varias iniciativas sanitarias, impulsó una ley de Reforma del Sistema Hospitalario Nacional y de Hospitales de la Comunidad, y una estratégica la ley de Medicamentos (16.462/3). Promulgada en 1966, reglamentaba un estricto control técnico de las drogas sujetas a la experimentación humana, además del control de precios, según la demanda de las mismas. La historia asume que este fue uno de los hechos determinantes del golpe de Estado ocurrido ese año. La ley fue inmediatamente derogada.
Para comprender mejor el entramado de relaciones políticas que involucra el desarrollo de la seguridad social en argentina, resulta útil recordar que no fue bajo el peronismo que las Obras Sociales se constituyeron en la fuente principal de financiamiento del sistema de salud, que hasta principios de los ´70 reposaba el Rentas Generales del Estado Nacional. “En realidad, la seguridad social obligatoria y organizada por rama de actividad con fuerte concentración en las dirigencias sindicales nacionales nace en 1970 y se desarrolla sobre todo con las sucesivas administraciones militares que gobernaron el país hasta 1983, paradójicamente con el peronismo proscrito”
Efectivamente, no fué hasta 1970, con la ley 18.160 dictada por el Presidente de facto Juan Carlos Onganía, que se hicieron obligatorios el aporte de todos los trabajadores a las obras sociales, afiliados o no a un sindicato, y la entrega de la administración de los aportes y contribuciones a los gremios. Desde entonces, y no antes, se confunden obra social y sindicato.
El contexto histórico del acuerdo político entre el poder sindical y el agónico gobierno de Onganía y que significó el inicio de esta nueva etapa en la historia de la organización de la salud en nuestro país, fue decisivo: recién ocurrido el "Cordobazo" y asesinado unos meses antes Augusto Vandor, líder de la poderosísima UOM, quien fué sucedido por el ascendente Lorenzo Miguel. La llamada Revolución Argentina había anunciado el inicio del "tiempo social", buscando controlar el desborde que, inevitablemente, la haría sucumbir menos de cuatro meses después de firmar el Decreto con el que buscaba afianzar el apoyo sindical.
Una primera y muy significativa consecuencia fue la vertiginosa expansión del sector privado financiado por las Obras Sociales, las que, en la lógica que ya hemos señalado, prefirieron esta alternativa a destinar recursos a la compra de servicios en el sector público.
Desde mediados de los años ’50, pero especialmente en las dos décadas siguientes aparecieron las primeras empresas de medicina pre-pagada, relacionadas con la necesidad de promover la utilización de capacidad ociosa en establecimientos asistenciales privados.
En los años ‘70 la aparición de un tipo especial de Obras Sociales, las del Personal de Dirección (de diversas empresas privadas) desplazó parcialmente a la medicina pre-pagada de las preferencias de la clase media.
En el marco del Plan Nacional para la Reconstrucción y la Liberación Nacional, de diciembre de 1973 el Sistema Nacional Integrado de Salud proponía un profundo cambio en la organización del sector. Se trataba de integrar a nivel nacional todos los servicios, tanto públicos como privados y de la seguridad social. Significaba un cambio respecto de la idea dominante hasta entonces de "Seguro" de salud, por la de "Servicio"; los principios centrales giraban en torno al ordenamiento de la oferta, su regulación, y la integración del conjunto de los recursos prestacionales existentes. El proyecto habría recibido el visto bueno del entonces Presidente Perón, necesitado de debilitar el poder económico de los sindicatos . En todo caso, ello no sucedió: la Ley del SNIS se aprobó en septiembre de 1974 (dos meses después de la muerte del Presidente), y se exceptuó a las Obras Sociales de su integración al sistema.
La crisis de la Seguridad Social en los ’80 nuevamente incrementó la demanda sobre el sub sector; que en los ’90 sufrió el ingreso de capitales internacionales, y un proceso muy importante de fusiones y adquisiciones empresariales.
Con el gobierno de Raúl Alfonsín, su Ministro de Salud Aldo Neri, intentó un nuevo cambio organizacional a través de la instauración de un Seguro Nacional de Salud, reordenador del sistema sanitario. La conducción general del sector recaería en el Estado ampliando su capacidad como prestador directo, dando cobertura a la totalidad de la población del país. Incluía un Fondo de Asistencia en Medicamentos, la modernización de la gestión de la Secretaría de Salud y la integración del Instituto Nacional de Obras Sociales a la misma. En el marco de las conflictivas relaciones entre el gobierno, la oposición y el sindicalismo la Ley finalmente fue sancionada con tantas modificaciones que su intención original quedo totalmente desdibujada.
Carlos Menem al asumir el gobierno encabezó un proceso de reformas a favor del mercado. En este nuevo contexto el peso de la influencia ideológica en el sector en la que dominaba la Organización Panamericana de la Salud, profusa en generación de documentos y reuniones internacionales, escasa en asistencia técnica concreta en terreno, y carente de soporte financiero, se trasladó hacia los organismos financieros multilaterales: básicamente el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, que aportaban los recursos económicos para los programas de transformación sectorial acordados con los gobiernos en el contexto de procesos de reforma del Estado.
Luego de haber ejecutado un proceso de transferencia lisa y llana de los últimos hospitales nacionales a las provincias, desde la Nación se impulsaron los procesos de descentralización al interior de las jurisdicciones. También la gestión autónoma de la red hospitalaria (financiada a través de la figura del Hospital Público de Autogestión), y el proceso de reconversión (y concentración) en el campo de la seguridad social: existían entonces más de 300 Obras Sociales, muchas de las cuales no contaban con más de 5.000 beneficiarios. La idea era llevar el conjunto a unas 80 o 90 entidades, mejor gestionadas, maximizando la eficacia y calidad de los servicios. Ese intento de reforma de la Seguridad Social también fracasó, generando una dilatada causa judicial, finalmente prescripta.
Luego de las intervenciones propias de las etapas históricas caracterizadas por las políticas de policía sanitaria y el higienismo, la salud pública adquirió un lugar bien definido en el marco de las políticas sociales. Se han descripto dos grandes olas de reforma sectorial en Argentina : una primera, relacionada con la extensión de la cobertura y la equidad, durante la cual crecieron los servicios de salud, fundamentalmente en los primeros años desde la creación del Ministerio de Salud, y una segunda, a partir de los años ochenta, más orientada a la contención de costos y gastos, y la reingeniería financiera del sistema.
Lo que la historia nos dice es muchas veces materia de interpretación, sin embargo es fundamental conocer los hechos y las circunstancias que nos llevaron hasta el día de hoy, donde demasiados indicadores nos señalan una ancha brecha entre lo logrado y lo que podríamos haber logrado, más que para establecer pronósticos fatalistas, para imaginar alternativas que nos permitan transformar el futuro.
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1. El propio San Martín ordenó la creación de algunas de estas Juntas en Mendoza y San Juan mientras preparaba el Ejercito de los Andes, dentro de un conjunto de medidas orientadas a la protección de la salud pública: lucha contra la rabia, dispensarios antivenéreos, y vacunación antivariólica obligatoria.
2. Por el mismo Decreto también se creó la Academia Nacional de Medicina.
3. En sus pintorescas denominaciones algunas de estas mutualidades evocaban la tierra que los emigrantes habían dejado atrás, otras llevaban el nombre de algún Santo protector, o proclamaban un mensaje esperanzador, tal como: Unione e Benevolenza. Otras reclamaban su carácter Cosmopolita, es decir, referida a un mundo sin fronteras. Probablemente un reflejo del pensamiento anarquista y autogestionario floreciente en la época. Estas organizaciones contaban con gran número de argentinos entre sus integrantes.
Referencias
Krause M (2002); Acción Social Voluntaria. Política Pública Nº8, Fundación Atlas. Agosto de 2002.
Tobar F, Breve Historia de la prestación del servicio de salud en Argentina. Disponible en: http://www.federicotobar.com.ar/pdf/Economiadelasalud/breve-historia-de-la%20prestacion%20de%20los%20servicios%20de%20salud%20en.PDF
Belmartino (2002)
Tobar, op.cit.
Jankilevich A, Hospital y Comunidad, de la Colonia a la Independencia y de la Constitución a la república corporativa. Buenos Aires. 1999. Edición del autor.
Dal Bo, A (2008) Hospitales de reforma. Crónicas para evitar el olvido. Ed. Biblos. Buenos Aires
Califano J, Vionnet E, Pereiro A, Nervi G, La cobertura de la salud en la Argentina. Premio Bemberg 1998. Ed. Dunken, Buenos Aires, 1999.
González García, G (1996): La Reforma del Sistema de Salud de la Argentina. Vº Jornadas Internacionales de Economía de la Salud: La Economía de la Salud en la Reforma del Sector. AES, Ed. Isalud. Buenos Aires.
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