Resumen de: INTRODUCCIÓN A LOS DALYS (Armando H. Seuc, Emma Domínguez, Oscar Díaz Díaz) Rev Cubana Hig Epidemiol 2000;38(2):92-101

INTRODUCCIÓN A LOS DALYS CAMBIOS EN LAS NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACIÓN MUNDIAL El 80 % de la población mundial vive en países subdesarrollados. En estas regiones enfermedades no transmisibles (depresión y enfermedades del corazón) están reemplazando a los enemigos tradicionales (enfermedades infecciosas y malnutrición) como causas fundamentales de discapacidad y muerte prematura. La causa fundamental de estos cambios es el rápido envejecimiento de la población mundial, lo cual a su vez se debe a una tasa de nacimientos disminuida combinado con un aumento en la esperanza de vida. Estos cambios provocarán nuevas situaciones y problemáticas de salud ante las cuales habrá que decidir acerca de cómo distribuir mejor los limitados recursos con que se cuenta. Se hace, por tanto, necesario que los gobiernos de todos los países, en particular los de los países subdesarrollados, cuenten con la información adecuada para tomar estas decisiones. DALY: DISABILITY ADJUSTED LIFE YEAR El DALY (AVAD: Año de Vida Ajustado por Discapacidad) expresa años de vida perdidos por muerte prematura, y años vividos con una discapacidad de severidad y duración especificadas. Un AVAD es, por tanto, un año de vida saludable perdido. En los AVAD las discapacidades reciben un puntaje de severidad entre 0 y 1, donde 0 representa salud perfecta y 1 la muerte. Por lo tanto, en los estudios de costo-utilidad, los resultados se expresan como costo por AVAD evitado. Para el cálculo de los AVAD para una condición dada en una población deben estimarse los años de vida perdidos (AVP), y los años vividos con discapacidades (AVD) de severidad y duración determinadas asociadas con dicha condición; estas 2 estimaciones se suman para obtener los AVAD para esa condición. Por ejemplo, para calcular los AVAD asociados con accidentes del tránsito en Cuba en 1990, sumamos el total de años de vida perdidos (AVP) generados por los fallecidos en tales accidentes y el total de años vividos con discapacidades (AVD) por los sobrevivientes de esos accidentes. A primera vista pudiera parecer que la suma efectuada en el ejemplo anterior no tiene sentido: se está sumando una "pérdida" (los AVP) con una "ganancia" (AVD). Sin embargo, en los AVAD los AVD son considerados una pérdida porque son ponderados por la severidad de la discapacidad de forma que 0 representa una discapacidad equivalente a salud perfecta, y 1 representa una discapacidad equivalente a la muerte; con este enfoque, vivir 10 años con una discapacidad cuyo "peso" (severidad) se ha estimado en 0,6 es equivalente a perder 6 años de vida saludable. El propósito de cuantificar la carga de las distintas enfermedades y condiciones es facilitar el debate acerca de los problemas reales que deben determinar las políticas de salud, y crear un puente de comunicación acerca de la magnitud de los distintos problemas de salud a los que se enfrenta la humanidad y acerca de los costos/ beneficios de programas alternativos para mejorar la salud. La cuantificación de la carga de enfermedades y daños físicos implica la adopción de determinados criterios sobre valores individuales y sociales que, en ocasiones, son bastante cuestionables. Es por ello que se hace hincapié en la difusión y discusión de los valores implicados y de las posibles ventajas y desventajas de los distintos criterios que pueden adoptarse. Los AVAD son, en este sentido, una tribuna abierta al debate. QALY (Quality Adjusted Life Year). El QALY es una expresión combinada de la duración de la vida y de la utilidad de salud, donde por utilidad de salud se entiende el valor (preferencia) que se le asigna a la calidad de vida asociada con un estado de salud particular. La utilidad de salud toma generalmente un valor entre 0 y 1, donde 0 representa la muerte y 1 representa salud perfecta. La medición de la duración de la vida no representa ningún problema metodológicamente serio; sin embargo, cuantificar la calidad de la vida asociada con un estado de salud particular es un problema complejo. Existen distintas técnicas/instrumentos para medir estas preferencias por los distintos estados de salud.

Las funciones esenciales de la salud pública: un tema emergente en las reformas del sector de la salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000

http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v8n1-2/3012.pdf

Pobreza y desigualdades en el sector de la salud (Wagstaff A)

316 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002 Pobreza y desigualdades en el sector de la salud1, 2 Adam Wagstaff 3 1 Basado en: Wagstaff A. Poverty and health. (CMH Working Paper Series, Paper No. WG1: 5). Disponible en: http://www.cmhealth. org/wg1_paper5.pdf. Los resultados, interpretaciones y conclusiones son exclusivamente del autor, y no representan necesariamente los puntos de vista del Banco Mundial, de sus directores ejecutivos o de los países que representan. 2 Publicado originalmente en inglés (Bull World Health Organ 2002; 80:97–105) y traducido al español con el permiso del propietario del copyright: Organización Mundial de la Salud. 3 Banco Mundial, Washington, D.C. La correspondencia debe enviarse al autor a la siguiente dirección: The World Bank, 1818 H Street NW, Washington, D.C. 20433, Estados Unidos de América. Correo electrónico: awagstaff@worldbank.org La pobreza y la mala salud están interrelacionadas. Los países pobres tienden a presentar peores resultados sanitarios que los más pudientes y, dentro de cada país, las personas pobres tienen más problemas de salud que las acomodadas. La asociación entre la pobreza y la mala salud refleja una relación de causalidad bidireccional. La enfermedad o la fecundidad excesivamente alta pueden tener un considerable efecto en los ingresos familiares (1, 2) y marcar incluso la diferencia entre estar por encima o por debajo de la línea de pobreza (3). Además, la mala salud se asocia frecuentemente a considerables costos de atención sanitaria (4). Pero la pobreza y los bajos ingresos también son causa de mala salud (5). Los países pobres y las personas pobres sufren múltiples privaciones que se expresan en altos niveles de mala salud (6, 7). De este modo, las personas pobres se ven atrapadas en un círculo vicioso: la pobreza engendra mala salud y la mala salud mantiene la pobreza (figura 1). Varias de las principales organizaciones internacionales y donantes bilaterales tienen ahora como objetivo primario mejorar los resultados de salud de los pobres del mundo (8–10). Esto refleja una tendencia creciente de esas organizaciones a definir sus objetivos en términos de reducción de la pobreza (11, 12) y la interpretación cada vez más amplia que se está haciendo del término “pobreza” (6, 13). Sin embargo, también refleja un consenso creciente de que las desigualdades entre los ricos y los pobres con respecto a los resultados sanitarios son injustas (14), no porque los pobres sean de algún modo más merecedores que los que tienen más dinero, sino porque estas desigualdades corresponden obviamente a las limitaciones y oportunidades muy diferentes que tienen unos y otros, y no a una tendencia de los dos grupos a hacer elecciones diferentes (15–20). Los efectos perjudiciales de la mala salud sobre el nivel de vida familiar también están siendo considerados cada vez más como una cuestión de justicia social, posiblemente como reflejo del punto de vista de que las pérdidas de ingresos y los pagos de la atención sanitaria asociados a la mala salud son simplemente la consecuencia, involuntaria, de “choques” sanitarios no deseados (21). Esto distingue a los gastos sanitarios de la mayor parte de las demás partidas de los presupuestos familiares y conduce naturalmente a la idea de que la carga financiera de dichos choques debería ser soportada por la comunidad en su conjunto, en vez de permitir que tenga RESUMEN La pobreza y la mala salud son fenómenos interrelacionados. Los países pobres tienden a presentar peores resultados sanitarios que los más pudientes, y dentro de cada país las personas pobres tienen más problemas de salud que las acomodadas. Esta asociación refleja una relación de causalidad que funciona en los dos sentidos: la pobreza genera mala salud, y la mala salud hace que los pobres sigan siendo pobres. En este artículo se examinan las pruebas disponibles respecto a las desigualdades sanitarias entre las personas pobres y las que no lo son, así como respecto a las repercusiones que en forma de empobrecimiento y desigualdad de ingresos pueden tener los gastos en atención de salud. Se hace una exposición sucinta de los actuales conocimientos sobre las causas de las desigualdades y sobre la eficacia de las políticas destinadas a combatirlas, y se señala que es demasiado poco lo que se sabe acerca de los efectos de esas políticas, pese a las abundantes técnicas de medición disponibles y a los muchos datos obtenidos sobre la magnitud y las causas de las desigualdades. Palabras clave: pobreza, estado de salud, ingresos, accesibilidad a los servicios de salud, organización del financiamiento, justicia social. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002 317 Características de los pobres • Utilización insuficiente de los servicios, prácticas sanitarias y dietéticas no saludables, etc. Causadas por • Escasos ingresos y conocimientos • Pobreza de normas sociales comunitarias, debilidad de las instituciones e infraestructura, mal ambiente • Mala prestación de asistencia sanitaria — inaccesibilidad, irrelevancia y mala calidad de los servicios • Exclusión del sistema de financiación de la salud — seguros limitados, copagos Malos resultados sanitarios • Mala salud • Malnutrición • Gran fecundidad Ingresos reducidos • Pérdida de salarios • Costos de la atención sanitaria • Mayor vulnerabilidad a las enfermedades catastróficas una repercusión negativa sobre la desigualdad de ingresos y la pobreza. En varios países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) (22), y otros (23), parece haber una aceptación de la idea de que tanto los pagos de bolsillo como los pagos destinados a los planes de protección deberían estar relacionados con los ingresos familiares, idea que ha sido defendida recientemente por la Organización Mundial de la Salud (24). Este trabajo proporciona una perspectiva general de las investigaciones relacionadas con las desigualdades en el campo de la salud que colocan a los pobres en desventaja y con los cambios en el empobrecimiento y la desigualdad de ingresos generados por el pago de la atención sanitaria. No se tratará el tema más amplio del empobrecimiento asociado a la pérdida de ingresos por mala salud, porque la creación de planes de protección frente a tales pérdidas va más allá del campo de la política sanitaria tal como se entiende hoy día. No obstante, cabe señalar que los ingresos perdidos probablemente sean una causa de empobrecimiento más importante que los pagos de bolsillo por los servicios de salud (25). Se analizan los datos relacionados con las desigualdades sanitarias y el empobrecimiento, así como los factores que rigen los resultados y la eficacia de las políticas en estos campos. DATOS SOBRE LAS DESIGUALDADES SANITARIAS ENTRE LOS POBRES Y LOS NO POBRES En Europa ha habido una larga tradición de medición de las desigualdades socioeconómicas en el campo de la salud que abarca tanto la metodología (26–28) como los análisis empíricos (29–37). En otras regiones del mundo, y especialmente en el mundo en desarrollo, se han efectuado menos trabajos empíricos sobre el tema (38–42). Vale la pena destacar los siguientes hallazgos clave de la literatura sobre los datos empíricos. Primero, las desigualdades sanitarias son casi siempre en perjuicio de los pobres. Los pobres tienden a morir antes y a presentar mayores niveles de morbilidad que quienes tienen más dinero. Segundo, las desigualdades tienden a ser más pronunciadas con los indicadores objetivos de mala salud, como las medidas antropométricas de malnutrición y la mortalidad, que con los indicadores subjetivos. A menudo se observa que en los países en desarrollo estos últimos producen a veces gradientes perversos, de modo que los pudientes dicen tener peor salud que los pobres (43). Pero esto tiende a ocurrir con los indicadores que dependen mucho de la influencia de factores transitorios, como si el encuestado ha estado enfermo en las dos semanas anteriores. En los países industrializados se observa un comportamiento similar de estos indicadores (44). Tanto en el mundo en desarrollo (45) como en el mundo industrializado (31, 36, 46), los indicadores de enfermedad a más largo plazo, como las enfermedades de larga duración, la limitación de actividades importantes o la autoevaluación de la salud, tienden a presentar desigualdades que son desventajosas para los pobres. Tercero, hay grandes variaciones entre los países con respecto a la magnitud de las desigualdades sanitarias, aunque estas variaciones en sí mismas también varían según los indicadores sanitarios y socioeconómicos utilizados. Por ejemplo, en América Latina las desigualdades entre los po- FIGURA 1. Ciclo de la salud y la pobreza 318 Wagstaff • Pobreza y desigualdades en el sector de la salud bres y los no pobres con respecto a la salud de los niños parecen ser mayores que en otras partes del mundo en desarrollo, cualquiera que sea el indicador sanitario utilizado. En cambio, las desigualdades en la mortalidad postinfantil (1 a 4 años) y la desnutrición son menos pronunciadas en el África Subsahariana que en el Norte de África, Asia y el Cercano Oriente, pero con la diarrea y las infecciones respiratorias agudas ocurre lo contrario (47). Cuarto, las desigualdades socieconómicas en el campo de la salud parecen estar aumentando, en vez de disminuir, y esto es cierto tanto para el mundo en desarrollo (48–52) como para el mundo industrializado (28, 53–56). CAUSAS DE LAS DESIGUALDADES SANITARIAS: DETERMINANTES INMEDIATOS La figura 2 esboza una forma de conceptualizar las diferentes vías mediante las cuales se determinan los resultados de salud (7) y proporciona un marco para entender las desigualdades sanitarias entre los pobres y los pudientes. ¿Cómo varían los determinantes inmediatos entre los grupos socioeconómicos? Los diferentes factores domésticos y comunitarios con influencia directa sobre los resultados sanitarios son llamados determinantes inmediatos de la salud en algunos círculos, (57) y en otros, entradas sanitarias en la producción de salud4 (58). Se sabe bastante sobre cuáles son y su etiología (7, 59). Varían mucho de un hogar a otro y tienden a ser peores en los hogares pobres que en los pudientes. Esto explica parcialmente por qué existen desigualdades socioeconómicas con respecto a la salud y por qué son desfavorables a los pobres. Sin embargo, las desigualdades en los determinantes inmediatos de la salud varían según los determinantes y, al igual que las mismas desigualdades sanitarias, también según los países. Esto es especialmente llamativo en el caso de la utilización de los servicios de salud. En los países de la OCDE los pobres tienden a utilizar los servicios de salud más que quienes tienen más dinero, y Determinantes de los resultados sanitarios Políticas y acciones gubernamentales Sistema de salud Resultados y sectores relacionados Resultados sanitarios Salud, estado nutricional y mortalidad Activos familiares Humanos, físicos y financieros Provisión de servicios sanitarios Disponibilidad, accesibilidad, precio y calidad de los servicios Financiación de la salud Aseguramiento, financiación y cobertura pública y privada Facilidades en sectores relacionados Disponibilidad, accesibilidad, precio y calidad de los alimentos, energía, carreteras, agua y saneamiento, etc. Otras políticas del gobierno, como infraestructuras, transportes, energía, agricultura, agua y saneamiento Políticas de salud a nivel macro, micro y del sistema de salud Factores comunitarios Normas culturales, instituciones comunitarias, capital social, medio ambiente e infraestructura Acciones y factores de riesgo familiares Uso de los servicios sanitarios, prácticas dietéticas, sanitarias y sexuales, estilo de vida, etc. Familias/comunidades FIGURA 2. Marco conceptual para entender las desigualdades en salud 4 En el original, health inputs into the production of health. esto plantea la cuestión de si, en vista de sus mayores necesidades médicas, es suficiente la mayor utilización (60–65). En el mundo en desarrollo el cuadro es muy diferente. Típicamente los niños pobres de los países pobres tienen una probabilidad de estar vacunados muy inferior a la de los niños pudientes (39). Esto es así incluso en los países con programas nacionales de vacunación que proporcionan los servicios de forma gratuita en el punto de uso (66). La utilización de la rehidratación oral es menor entre los niños pobres que entre los de más dinero, aunque la incidencia de diarrea sea mayor en los primeros (39). En aquellos países en los que el uso de la rehidratación oral es mayor entre los pobres, esta desigualdad es mucho menor que la desigualdad con respecto a la incidencia de diarrea. La incapacidad de los servicios de salud de los países en desarrollo para llegar a los pobres, a pesar de su mayor carga de enfermedad, no es únicamente una cuestión de que quienes tienen más dinero usen sus mayores ingresos para comprar atención en el sector privado. Los pobres también reciben menos de los subsidios gubernamentales al sector de la salud (67–71). El sesgo a favor de los ricos es especialmente marcado en el sector hospitalario, que se beneficia de la mayor parte del gasto del gobierno. Sin embargo, algunos países en desarrollo, como Costa Rica y Malasia, parecen ser capaces de conseguir distribuciones del gasto público en asistencia sanitaria más favorables a los pobres (47). En la India, el Estado de Kerala consigue asegurar una distribución de los subsidios sanitarios más o menos homogénea entre los grupos de ingresos (72). Parece haber menos datos cuantitativos sobre el grado de desigualdad con respecto a otros determinantes inmediatos de la salud. La prevalencia de la lactancia materna suele ser mayor entre los grupos socioeconómicos más bajos (48), pero no parece ocurrir lo mismo con otros determinantes inmediatos de la salud infantil. El consumo de alcohol es mayor entre los grupos socioeconómicos más bajos de varios países de Europa oriental, Finlandia y Francia (73). El consumo de tabaco y las malas dietas tienden a concentrarse en los grupos socioeconómicos más bajos en los Estados Unidos de América y el norte de Europa, pero no en el sur de Europa y Francia (73). Entre los negros sudafricanos hay una asociación positiva entre el consumo de tabaco y el estatus socioeconómico, mientras que entre los blancos ocurre lo contrario (74). Contribución de los determinantes inmediatos a las desigualdades El simple hecho de saber que la distribución de este o aquel determinante inmediato desfavo- Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002 319 rece a los pobres no nos dice cuán importante es esa desigualdad para explicar las desigualdades sanitarias. La contribución de un determinante inmediato concreto a la desigualdad sanitaria depende en parte de su distribución entre los grupos socioeconómicos y en parte de su repercusión en la salud (52). El estudio Whitehall de los funcionarios públicos británicos evaluó la contribución relativa de varios determinantes inmediatos de la salud a las desigualdades sanitarias. North et al. (75) intentaron explicar la fuerte relación inversa entre la categoría del empleo y el absentismo laboral por motivos de salud. Se identificaron varios factores de riesgo, como los comportamientos relacionados con la salud, las características del trabajo, los bajos niveles de satisfacción con el trabajo y las circunstancias sociales adversas extralaborales. Los métodos de estandarización revelaron que las desigualdades con respecto a estos factores de riesgo solo explicaban aproximadamente un tercio de las diferencias de absentismo entre categorías laborales. Marmot et al. (76) realizaron un ejercicio similar con respecto a la cardiopatía coronaria. CAUSAS DE DESIGUALDADES SANITARIAS: DETERMINANTES SUBYACENTES ¿Por qué hay desigualdades en los determinantes inmediatos de la salud? La figura 2 muestra la influencia de los recursos familiares, los factores comunitarios y los determinantes relacionados con el sistema de salud. Los pobres tienden a estar en desventaja con respecto a cada uno de estos determinantes subyacentes de la salud (57, 77, 78). ¿Cómo varían los determinantes subyacentes entre los grupos socioeconómicos? Los ingresos y los activos, cuyas desigualdades varían mucho según los países (79), son componentes clave de los recursos familiares. En los países en desarrollo, manteniendo constantes todas las demás condiciones, los mayores ingresos se asocian al uso más frecuente e intensivo de los servicios de salud, tanto en el sector privado como en el sector público (67); al uso de los servicios de profesionales sanitarios modernos, y no de curanderos tradicionales (67), y al número de hijos de cada mujer y a la edad a la que tiene su primer hijo. A medida que aumentan los ingresos también mejoran la mayoría de las prácticas dietéticas y de alimentación de los niños, así como las prácticas higiénicas (por ejemplo, el lavado de las manos y la eliminación de las heces). Los activos humanos de conocimiento, alfabetización y educación, cuyos niveles tienden a ser más bajos entre los pobres (39, 80), también influyen sobre las decisiones familiares con respecto a los determinantes inmediatos de la salud. La educación, y en especial la educación de las mujeres, está fuertemente asociada a muchos comportamientos y elecciones que propician la buena salud, incluso después de controlar el efecto de los ingresos (77). Pero no son solo los niveles de estas variables lo que importa, sino también su distribución en cada hogar, especialmente entre los hombres y las mujeres. El escaso control de las mujeres sobre los recursos familiares, que parece ser especialmente frecuente en los hogares pobres, a menudo afecta negativamente los resultados sanitarios de sus familias y de ellas mismas (7). Factores comunitarios Por lo que respecta a los factores comunitarios, es importante considerar las influencias ambientales y geográficas. Es más difícil llegar a un centro de salud si los caminos se hacen intransitables durante la época de las lluvias. El ambiente también es importante. Es relativamente difícil mantener buenas prácticas sanitarias cuando la comunidad local dispone de malas condiciones de saneamiento y suministro de agua. Las comunidades suelen compartir valores y normas similares, que, a través de la presión de los demás, desempeñan a menudo un importante papel en la conformación de las conductas sanitarias (81). Los pobres tienen mayores probabilidades de estar en desventaja a nivel tanto de comunidad como de domicilio. Por ejemplo, tienen mayores probabilidades de vivir en zonas aisladas. Además, en las comunidades pobres, las presiones sociales entre los adolescentes tienden a ser más fuertes y las actitudes hacia las mujeres menos favorables a los buenos resultados sanitarios (81). Hay bastantes datos sobre las repercusiones de los determinantes relacionados con el sistema de salud en los resultados sanitarios y la utilización de los servicios de salud. La disponibilidad, posiblemente definida como el personal existente en los servicios de salud locales, aparece a menudo como un importante determinante de la utilización de los servicios y de los resultados sanitarios (82–84). La accesibilidad, esto es, la facilidad con que las personas pueden acceder a los servicios, también es importante. En este aspecto es importante el tiempo de viaje, que depende de la distancia que hay que viajar, del sistema de transporte, de la infraestructura viaria y de factores geográficos. La distancia es la variable que más aparece en los estudios empíri- 320 Wagstaff • Pobreza y desigualdades en el sector de la salud cos de utilización y suele tener una gran repercusión en ella (82, 85–88). El mayor precio monetario tiende a reducir la utilización, o al menos a aplazarla, sobre todo entre los pobres, a no ser que se acompañe de un mejoramiento de la calidad del servicio (89, 90). El seguro tiende a aumentar el uso de los servicios de salud (91, 92). La calidad o, más exactamente, la calidad percibida, también incrementa la demanda de servicios de salud (82, 88, 89, 93). Los pobres están en desventaja en la mayoría de estas áreas. Tienden a tener que viajar más lejos (93) y durante más tiempo (67) con el fin de llegar a los servicios de salud. La calidad de la atención, interpretada en un sentido amplio, que además de la calidad técnica incluye el servicio y las comodidades, también tiende a ser comparativamente menor en los servicios a disposición de los pobres (87). Los pobres, que son los usuarios de los servicios de salud más sensibles al precio, se enfrentan frecuentemente a un mayor precio en el punto de uso debido a que tienen menos probabilidades de disponer de seguros, sean privados (91) o públicos (94). A veces esta tendencia es anulada por los sistemas de exención de honorarios, aunque en la práctica estos suelen tener el efecto de eximir a los casi pobres, más que a los pobres (90, 94, 95). Contribución de los determinantes subyacentes a las desigualdades Como ocurre con los determinantes inmediatos de la salud, el simple hecho de saber que la distribución de este o aquel determinante subyacente desfavorece a los pobres no indica cuán importante es esa desigualdad para explicar las desigualdades sanitarias. Una forma de encarar esta cuestión es el método usado en el estudio Whitehall (75). Otra consiste en usar un análisis de descomposición que, a través de un modelo de regresión de los determinantes de la salud, relacione las desigualdades en los varios determinantes de la salud con una medida de las desigualdades sanitarias (52). En Cebú, Filipinas, se usó este método para desvelar las causas subyacentes de las desigualdades con respecto a la supervivencia infantil (96). Se identificaron varios determinantes importantes de la supervivencia infantil, como la educación de la madre, los ingresos familiares, la cobertura por seguro de salud, la disponibilidad de agua potable, las condiciones de saneamiento, el tiempo o la distancia de viaje a varias instalaciones de los servicios de salud, el personal disponible en los servicios locales de atención primaria y la disponibilidad local de fármacos clave. Con respecto a su contribución a las desigualdades de supervivencia entre los niños Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002 321 pobres y no pobres, el factor más importante de todos estos fue el ingreso. Las desigualdades con respecto a la educación de la madre también fueron importantes. Las desigualdades con respecto a la disponibilidad de servicios de salud fueron relativamente pequeñas, de forma que, aunque tuvieron una importante influencia sobre las perspectivas de supervivencia media de los niños, no ayudaron a explicar las diferencias de supervivencia entre los niños pobres y los no pobres. Se ha usado el mismo método para investigar las causas del aumento de las desigualdades con respecto a la malnutrición en Vietnam entre 1993 y 1998 (52) y las causas de las desigualdades con respecto a la autoevaluación de la salud en personas de 33 años del Reino Unido (97). Al igual que en el estudio de Cebú, en estos dos estudios las desigualdades con respecto a variables relacionadas con el individuo (por ejemplo, la educación) y con el hogar (por ejemplo, los ingresos, la vivienda, la disponibilidad de agua potable segura y el saneamiento) explicaron, en su conjunto, gran parte de las desigualdades sanitarias. POBREZA Y PAGO POR LA ATENCIÓN SANITARIA Además de su preocupación por mejorar la salud de los pobres, la colectividad que trabaja en el campo del desarrollo internacional también está preocupada por la repercusión de los costos de la atención sanitaria y de los ingresos perdidos en la capacidad de las familias para comprar otras cosas que no sean atención sanitaria. En otras palabras, además del deseo de asegurar que mejore la salud, especialmente entre los pobres, también hay un deseo de asegurar que la consecución de este objetivo no se haga a costa de una reducción excesiva del nivel de vida de las familias implicadas. Hay varias formas posibles de entender estas cuestiones (21). Una es que la distribución de los costos de la atención sanitaria no se debe hacer de forma que aumente la desigualdad de los ingresos. Los pagos regresivos, esto es, los que absorben una parte mayor de los ingresos de las familias pobres que de las familias ricas, violan este requisito. Los pagos de bolsillo son regresivos en la mayoría de los países de la OCDE (98, 99) y en algunos países en desarrollo, como las regiones rurales de Bangladesh (100), Burkina Faso (101), China (102), Paraguay (101), Sierra Leona (103) y Tailandia (104). Sin embargo, en varios países en desarrollo son proporcionales a los ingresos, como ocurre en Vietnam (21, 105), o progresivos, como en Guatemala (101), India (72), México (106), Nepal (107) y Sudáfrica (101). En el primer grupo de países los pobres parecen utilizar los servicios, pero pagan por ellos una cuota mayor de sus ingresos, mientras que en el último grupo son principalmente los pudientes quienes usan y pagan los servicios de salud. La preocupación por la regresividad de los pagos de bolsillo no toma en consideración la posibilidad de que esta pueda ser compensada, al menos en parte, por la progresividad de los prepagos, esto es, los impuestos, las contribuciones a la seguridad social y las primas de los seguros privados. En muchos países de la OCDE, la progresividad de estos pagos indirectos es, de hecho, más que suficiente para compensar la regresividad de los pagos directos (98). Una segunda interpretación de la cuestión de los pagos por la atención sanitaria es que las familias no deberían gastar en ella más que un porcentaje determinado de sus ingresos y que los pagos superiores a este umbral se clasificaran como catastróficos (21). En varios países, más del 1% de las familias habían gastado recientemente en atención sanitaria la mitad o más de sus desembolsos no alimentarios (24). Otro estudio reciente exploró las tendencias de los gastos sanitarios catastróficos en Vietnam, comprobándose que, independientemente del umbral fijado y de si los gastos se calcularon como cuota de los gastos totales o de los gastos no alimentarios, la proporción de la población que hizo pagos catastróficos disminuyó entre 1993 y 1998 (21). Una tercera interpretación es que los costos de la atención sanitaria no deberían llevar a las familias a la pobreza ni aumentarla. El impacto sobre la pobreza puede medirse por el cambio en el recuento de pobres (esto es, la proporción de la población en estado de pobreza) o por el cambio en la brecha de pobreza (esto es, la diferencia media con respecto a la línea de pobreza) inducido por los pagos de la atención sanitaria (21). Con la brecha de pobreza es posible distinguir entre las personas ya pobres que se hacen todavía más pobres y los que se hacen pobres no siéndolo antes. Los cálculos realizados con estos métodos han indicado que los gastos de bolsillo en atención hospitalaria podrían haber aumentado el recuento de pobres en un 2% en la India (72) y que, para una línea de pobreza basada en los alimentos, los gastos globales en atención sanitaria en Vietnam podrían haber aumentado el recuento de pobres en cerca de un 4,4% en 1993 y de un 3,4% en 1998 (21). En Vietnam, el impacto sobre la brecha de pobreza fue bastante menor que en el recuento de pobres (1,4% en 1993 y 0,8% en 1998) y tres cuartas partes de la misma fueron atribuibles a los ya pobres que se hicieron más pobres. En Vietnam, la mayor parte del impacto de los gastos de bolsillo sobre la pobreza fueron atribuibles a los gastos no hospitalarios. 322 Wagstaff • Pobreza y desigualdades en el sector de la salud DESIGUALDADES EN EL SECTOR DE LA SALUD Y POLÍTICAS PÚBLICAS Estudios generales de los efectos de las políticas En un estudio comparativo de nueve países de la OCDE, la desigualdad con respecto a la autoevaluación de la salud no se asoció significativamente a los gastos totales en atención sanitaria per cápita, al porcentaje de la contribución pública ni al producto interior bruto per cápita, pero sí, de forma significativa y positiva, a la desigualdad de ingresos (36). Sin embargo, en otra investigación en la que se utilizaron datos agregados de países en desarrollo y un método descompositivo, se observó que el gasto público en salud tenía mayor impacto sobre la mortalidad infantil entre los pobres que entre los no pobres, sirviendo, por lo tanto, para reducir la desigualdad con respecto a la salud (108). En otro estudio comparativo se verificó que las diferencias entre los países de la OCDE con respecto a la magnitud de la desigualdad e inequidad en la utilización de la atención sanitaria refleja, en parte, diferencias entre los pobres y los pudientes con respecto a los honorarios pagados por el usuario, pero no en el alcance de la cobertura del seguro (63). Este estudio también obtuvo pruebas de que la distribución de la utilización entre grupos de ingreso reflejaba algunas características del sistema de prestación, como la forma de pago de los proveedores, pero no otras, como la existencia de un sistema de derivación por un médico general. En otro estudio de países de la OCDE se informó que la progresividad de los pagos combinados, directos e indirectos, por atención sanitaria reflejan fielmente la mezcla financiera del sistema. En los sistemas financiados por impuestos, en términos generales los pagos tendieron a ser proporcionales a los ingresos; en los sistemas de seguridad social, en el peor de los casos tendieron a ser ligeramente regresivos, pero a veces eran proporcionales o incluso ligeramente progresivos, y en los sistemas con financiación predominantemente privada tendieron a ser regresivos (98). Efectos de programas específicos Yip y Berman (109) examinaron las desigualdades en la cobertura del seguro entre niños pobres y pudientes con el Programa de Seguro de Salud Escolar (SHIP: School Health Insurance Programme) de Egipto. Además exploraron las diferencias exógenas con respecto a la cobertura del seguro de salud, con el fin de evaluar el impacto del programa en la distribución tanto de la utilización de los servicios de salud como de los pagos de bolsillo. Aunque el SHIP estaba destinado a cubrir a todos los niños que estuvieran estudiando, esto es, los de 6 a 18 años, en el momento en el que se realizó la encuesta algunos niños escolarizados todavía no estaban cubiertos. Estos niños constituían un grupo de control, pero los autores usaron el análisis de regresión para controlar otras diferencias entre los niños cubiertos y los no cubiertos. La cobertura del SHIP aumentó con los ingresos, sobre todo debido a que los niños más pobres tenían menos probabilidades de estar escolarizados, pero también porque los niños escolarizados que todavía no tenían cobertura tenían mayores probabilidades de ser pobres. La cobertura por el SHIP aumentó la probabilidad de que se consultara a un profesional sanitario formal en todos los grupos de ingresos, pero el impacto fue especialmente grande entre los niños del quintil más pobre. La cobertura por el programa originó menores pagos de bolsillo en todos los grupos de ingreso, pero el impacto fue mucho menor en los quintiles más pobre y más rico que en el medio de la distribución de ingresos. Victora et al. (48) han presentado datos sobre el programa de salud maternoinfantil de Ceará, Brasil, destinado específicamente a reducir las desigualdades sanitarias. Tras la introducción del programa se observaron considerables mejorías de los niveles medios de utilización de los servicios y de los resultados. Sin embargo, aunque hubo una disminución de las desigualdades con respecto a la cobertura de vacunación, al peso y al uso de la rehidratación oral, también hubo un aumento de la desigualdad entre los niños pobres y los más acomodados con respecto a las tres variables estudiadas. Los autores también examinaron el impacto conjunto de varios programas puestos en funcionamiento en la ciudad de Pelotas, Brasil, entre ellos un gran aumento del número de servicios de salud gubernamentales de primera línea, la creación de tres unidades de cuidados neonatales y un aumento general del gasto del gobierno en servicios preventivos y curativos. A lo largo del período estudiado, aumentaron las proporciones de embarazadas que recibieron atención prenatal y de niños que recibieron tres dosis de la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (DPT) en el primer año de vida, mientras que las desigualdades en la utilización de estos servicios disminuyeron. Además, las disminuciones de las tasas medias de mortalidad infantil y de malnutrición se acompañaron de reducciones de las desigualdades con respecto a estas variables. En este campo son relativamente raras las comparaciones antes-después con grupos de control, una forma más eficaz de establecer el impacto de los programas que los simples estudios antesdespués. Un estudio de este tipo fue el de Bhuiya et Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002 323 al. (110), que analizó el impacto de un programa de salud maternoinfantil, llevado a cabo por el Centro Internacional de Enfermedades Diarreicas de Bangladesh, sobre las diferencias de mortalidad de los niños de 1 a 5 años. En algunas áreas no cubiertas por el programa, esto es, en el grupo de control, solo se proporcionaron servicios de salud gubernamentales, y en otras había una organización no gubernamental (conocida como BRAC: Bangladesh Rural Advancement Committee) que tenía en funcionamiento un programa de desarrollo socioeconómico que se sumaba a los servicios de salud prestados por el gobierno. El programa del BRAC estaba destinado a la reducción de la pobreza y al desarrollo de la mujer, y la mayoría de sus actividades, entre las que se incluía la atención sanitaria básica, iban dirigidas a las mujeres pobres. Durante el período de estudio, ambas áreas mostraron una reducción de las tasas de mortalidad postinfantil ligeramente superior al 40%, reducción que fue un poco mayor en el área de control. No obstante, la distribución de las reducciones entre los grupos de ingresos fue muy diferente. En el área de control la mayor reducción porcentual correspondió al grupo más rico, mientras que en el área donde estaba funcionando el programa de salud maternoinfantil las mayores reducciones ocurrieron en el grupo más pobre. Diop et al. realizaron una comparación “antesdespués” de dos distritos de Níger en los que se introdujeron reformas de la financiación a principios de la década de los 90 (111). Antes del comienzo del estudio se mejoró la disponibilidad de medicamentos, se preparó al personal sanitario y se fortaleció la capacidad de gestión y supervisión. En el distrito de Say se introdujeron honorarios a pagar por los usuarios, con exenciones para algunas categorías, y los ingresos procedentes de esos honorarios se usaron para financiar productos farmacéuticos y crear un fondo de solidaridad. En el distrito de Boboye se establecieron menores honorarios, pero se creó un impuesto local destinado al fondo sanitario distrital. En el distrito de Illéla, que sirvió como control, no se efectuaron cambios. La utilización de los servicios de salud públicos disminuyó a lo largo del período de estudio en el cuartil más pobre de la población, tanto en Illéla como en Say. La disminución fue mayor en Say, donde se cobraron honorarios, y en este distrito la disminución de la utilización fue proporcionalmente mayor en el cuartil más pobre de la población que en la totalidad de la misma. No obstante, los cambios en la utilización de servicios por el cuartil más pobre no fueron estadísticamente significativos en ninguno de los dos distritos. Por el contrario, con el sistema de “honorario e impuesto” de Boboye, la utilización se duplicó en el cuartil más pobre de la población. Este cambio, estadísticamente significativo, fue mucho mayor que el de la totalidad de la población del distrito. CONCLUSIONES Primero, sabemos bastante sobre el alcance de las desigualdades sanitarias entre los pobres y los no pobres en los países en desarrollo, y tenemos un conocimiento razonable de las desigualdades con respecto a los factores determinantes de la salud. Lo más llamativo en este aspecto es la incapacidad de la atención sanitaria con financiación pública para llegar a los pobres en casi todos los países en desarrollo, problema que merece una seria atención por parte de los gobiernos y de los organismos de ayuda. Segundo, se sabe muy poco sobre la importancia relativa de las desigualdades con respecto a los factores determinantes de la salud y a la utilización de los servicios de salud. Lo que sabemos indica que las desigualdades sanitarias, y muy probablemente también en la utilización de los servicios, reflejan en gran medida las desigualdades con respecto a variables tanto individuales como familiares, tales como la educación, los ingresos, la localización y las características de los hogares. Esto indica que las políticas destinadas a combatir las desigualdades en el sector de la salud deberían dirigirse a reducir las desigualdades tanto en el lado de la oferta (por ejemplo, la calidad y la disponibilidad de servicios de salud), como en el lado de la demanda (ingresos, conocimientos, y especialmente conocimientos relacionados específicamente con la salud, accesibilidad de los servicios de salud, disponibilidad de agua potable segura, saneamiento, etc.). Los ministerios de salud deberían colaborar más con otros ministerios, pero también deberían adoptar una visión más amplia, por ejemplo, explorando métodos alternativos de prestación para llegar a los pobres y encontrando mejores métodos de aumentar los conocimientos de los pobres acerca de los comportamientos saludables. Tercero, se sabe muy poco sobre el impacto de los programas y las políticas en las desigualdades en el sector sanitario. Indudablemente, hay una gran laguna en nuestro conocimiento sobre cuál es la mejor forma de llegar a los pobres en el sector de la salud. Para cubrir esta laguna son necesarios más trabajos en la línea de los estudios antes mencionados, relacionados con las desigualdades en el sector de la salud y las políticas públicas. A g r a d e c i m i e n t o s . A George Alleyne por haberme invitado a escribir este artículo para la Co324 Wagstaff • Pobreza y desigualdades en el sector de la salud misión sobre Macroeconomía y Salud, y a mis coautores del capítulo sobre salud, nutrición y población del libro del Banco Mundial “Estrategia de reducción de la pobreza”, en el cual me he basado. También agradezco a los dos revisores anónimos y a los editores del Bulletin of the World Health Organization por sus útiles comentarios a una versión anterior. 1. World Bank. Confronting AIDS: public priorities in a global epidemic. Oxford: Oxford University Press; 1999. 2. Bloom D, Sachs J. Geography, demography and economic growth in Africa. Brookings Papers on Economic Activity 1998;2:207–295. 3. Eastwood R, Lipton M. The impact of changes in human fertility on poverty. J Dev Stud 1999;36:1–30. 4. Narayan D, Patel R, Schafft K, Rademacher A, Koch-Schulte S. Voices of the poor: can anyone hear us? New York: Oxford University Press; 2000. 5. Pritchett L, Summers LH. Wealthier is healthier. J Hum Resour 1996;31:841– 868. 6. World Bank. World development report 2000/2001: attacking poverty. Oxford and New York: Oxford University Press; 2000. 7. Claeson M, Griffin CG, Johnston TA, McLachlan M, Soucat ALB, Wagstaff A, et al. Health, nutrition and population. In: Poverty reduction strategy sourcebook. Washington, D.C.: World Bank; 2001. 8. World Bank. Health, nutrition and population sector strategy. Washington, D.C.: World Bank; 1997. 9. World Health Organization. The world health report 1999. Making a difference. Geneva: WHO; 1999. 10. Department for International Development. Better health for poor people. London: Department for International Development; 1999. 11. World Bank. What is the World Bank? Washington, D.C.: [Sitio en Internet] World Bank. Disponible en: www. worldbank.orgabout/whatis/. (Acceso el 3 enero 2002). 12. Department for International Development. Eliminating world poverty: a challenge for the 21st century. London: The Stationery Office; 1997. White Paper on international development. 13. Sen A. Development as freedom. New York: Knopf; 1999. 14. Department of Health. Tackling health inequalities: consultation on a plan for delivery. London: Department of Health; 2001. 15. Le Grand J. Equity, health and health care. Soc Justice Res 1987; 1:257–274. 16. Alleyne GAO, Casas J, Castillo-Salgado C. Equality, equity: why bother? Bull World Health Organ 2000;78:76–77. 17. Wagstaff A. Economics, health and development: some ethical dilemmas facing the World Bank and the international community. J Med Ethics 2001; 27:262–267. 18. Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M. Introduction. En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M, eds. Challenging inequities in health: from ethics to action. Oxford: Oxford University Press; 2001. 19. Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Int J Health Serv 1992;22:429–445. 20. Braveman P, Starfield B, Geiger H. World health report 2000: how it removes equity from the agenda for public health monitoring and policy. BMJ 2001;323:678–680. 21. Wagstaff A, van Doorslaer E. Paying for health care: quantifying fairness, catastrophe and impoverishment, with applications to Viet Nam 1993–98. Washington, D.C.: World Bank; 2001. Policy Research Working Paper No. 2715. 22. Organisation for Economic Co-operation and Development. The reform of health care: a comparative analysis of seven OECD countries. Paris: OECD; 1992. 23. Murray C, Knaul F, Musgrove P, Xu K, Kawabata K. Defining and measuring fairness in financial contribution to the health system. Geneva: World Health Organization; 2000. GPE Discussion Paper No. 24. 24. World Health Organization. The world health report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: WHO; 2000. 25. Smith J. Healthy bodies and thick wallets: the dual relation between health and socioeconomic status. J Econ Perspect 1999;13:145–166. 26. Wagstaff A, Paci P, van Doorslaer E. On the measurement of inequalities in health. Soc Sci Med 1991;33:545–557. 27. Kakwani N, Wagstaff A, van Doorlsaer E. Socioeconomic inequalities in health: measurement, computation and statistical inference. J Econom 1997;77:87–104. 28. Mackenbach JP, Kunst AE. Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health: an overview of available measures illustrated with two examples from Europe. Soc Sci Med 1997;44:757–771. 29. Drever F, Whitehead M, eds. Health inequalities: decennial supplement. London: The Stationery Office; 1997. Series DS No. 15. 30. Fox A. Health inequalities in Europe. Aldershot: Gower; 1989. 31. Kunst AE, Geurts JJ, van den Berg J. International variation in socioeconomic inequalities in self reported health. J Epidemiol Community Health 1995;49: 117–123. 32. Mackenbach JP, Kunst AE, Cavelaars AEJM, Groenhof F, Geurts JJM, EU Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health. Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in western Europe. Lancet 1997;349:1655– 1659. 33. Marmot M, Smith GD, Stansfeld S, Patel C, North F, Head J, et al. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. Lancet 1991;337:1387–1393. 34. Townsend P, Davidson N. Inequalities in health: the Black report. Harmondsworth: Penguin; 1982. 35. Vagero D, Erikson R. Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in western Europe. Lancet 1997;350: 516–517. 36. Van Doorslaer E, Wagstaff A, Bleichrodt H, Caonge S, Gerdtham U-G, Gerfin M, et al. Income-related inequalities in health: some international comparisons. J Health Econ 1997; 16:93–112. 37. Whitehead M. William Farr’s legacy to the study of health inequalities. Bull World Health Organ 2000;78:86–87. 38. Bonilla-Chacin M, Hammer J. Life and death among the poorest. Washington, D.C.: World Bank; 1999. (Unpublished document). 39. Gwatkin D, Rutstein S, Johnson K, Pande R, Wagstaff A. Socioeconomic differences in health, nutrition and population. Washington, D.C.: World Bank; 2000. Health, Nutrition and Population Discussion Paper. 40. Wagstaff A, Watanabe N. Socioeconomic inequalities in child malnutrition in the developing world. Washington, D.C.: World Bank; 2000. (Policy Research Working Paper No. 2434). 41. Wagstaff A. Socioeconomic inequalities in child mortality: comparisons across nine developing countries. Bull World Health Organ 2000;78:19–29. 42. Filmer D. Malaria among the poor and less poor in sub-Saharan Africa. Washington, D.C.: World Bank; 2001. Unpublished document. 43. Baker J, van der Gaag J. Equity in health care and health care financing: Evidence from five developing countries. REFERENCIAS Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002 325 En: Van Doorslaer E, Wagstaff E, Rutten F, eds. Equity in the finance and delivery of health care: an international perspective. Oxford: Oxford University Press; 1993. 44. Van Doorslaer E, Wagstaff A, Rutten F, eds. Equity in the finance and delivery of health care: an international perspective. Oxford: Oxford University Press; 1993. 45. Wagstaff A. Poverty and health. Boston (MA): WHO Commission on Macroeconomics and Health; 2001. Working Group No.1, Working Paper No. 5. 46. Blaxter M. A comparison of measures of inequality in morbidity. En: Fox J, ed. Health inequalities in European countries. Aldershot: Gower; 1989. Pp. 199–230. 47. Wagstaff A. Inequalities in health in developing countries: swimming against the tide? Washington, D.C.: World Bank; 2001. Policy Research Working P a p e r . 48. Victora C, Barros F, Vaughan J, Silva A, Tomasi E. Explaining trends in inequities: evidence from Brazilian child health studies. Lancet 2000;356:1093– 1098. 49. Wagstaff A, Nguyen N. Poverty and survival prospects of Vietnamese children under Doi Moi. Washington, D.C.: World Bank; 2001. Policy Research Working Paper. 50. Stecklov G, Bommier A, Boerma T. Trends in equity in child survival in developing countries: an illustrative analysis using Ugandan data. Chapel Hill (NC): Carolina Population Center, University of North Carolina at Chapel Hill; 1999. (Unpublished document). 51. Vega J, Hollstein R, Delgado I, Perez K, Carrasco S, Marshall G, et al. Chile: socioeconomic differentials and mortality in a middle-income nation. En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M, eds. Challenging inequalities in health: from ethics to action. Oxford: Oxford University Press; 2001. 52. Wagstaff A, van Doorslaer E, Watanabe N. On decomposing the causes of health sector inequalities, with an application to malnutrition inequalities in Viet Nam. Washington, D.C.: World Bank; 2001. Policy Research Working Paper No. 2714. 53. Graham H. The challenge of health inequalities. En: Graham H, ed. Understanding health inequalities. Buckingham and Philadelphia (PA): Open University Press; 2000. 54. Propper C, Upward R. Need, equity and the NHS: the distribution of health care expenditure 1974–87. Fiscal Studies 1992;13:1–21. 55. Schalick LM, Hadden WC, Pamuk E, Navarro V, Pappas G. The widening gap in death rates among income groups in the United States from 1967 to 1986. Int J Health Serv 2000;30:13–26. 56. Pappas G, Queen S, Hadden W, Fisher G. The increasing disparity in mortality between socioeconomic groups in the United States, 1960 and 1986. N Engl J Med 1993;329:103–109. 57. Mosley W, Chen L. An analytical framework for the study of child survival in developing countries. Popul Dev Rev 1984; 10:25–45. 58. Grossman M. The demand for health: a theoretical and empirical investigation. New York: National Bureau of Economic Research; 1972. 59. World Health Organization. CHD 1996– 1997 report. Geneva: WHO; 1998. Unpublished document WHO/CHD/98.5. 60. Le Grand J. The distribution of public expenditure: the case of health care. Economica 1978;45:125–142. 61. Le Grand J. The strategy of equality: redistribution and the social services. London and Boston (MA): Allen and Unwin; 1982. 62. Van Doorslaer E, Wagstaff A, Calonge S, Christiansen T, Gerfin M, Gottschalk P, et al. Equity in the delivery of health care: some international comparisons. J Health Econ 1992;11: 389–411. 63. Van Doorslaer E, Wagstaff A, van der Burg H, Christiansen T, De Graeve D, Gerdtham U-G, et al. Equity in the delivery of health care in Europe and the US. J Health Econ 2000;19:553–584. 64. Wagstaff A, Van Doorslaer E, Paci P. On the measurement of horizontal inequity in the delivery of health care. J Health Econ 1991;10:169–205. 65. Wagstaff A, van Doorslaer E. Measuring and testing for inequity in the delivery of health care. J Hum Resour 2000;35: 716–733. 66. Pande R, Yazbeck A. What’s in a country average? Income, gender, and regional inequalities in immunization in India. Washington, D.C.: World Bank; 2001. (Unpublished document). 67. Castro-Leal F, Dayton J, Demery L, Mehra K. Public social spending in Africa: Do the poor benefit? World Bank Res Obs 1999;14:49–72. 68. Castro-Leal F, Dayton J, Demery L, Mehra K. Public spending on health care in Africa: do the poor benefit? Bull World Health Organ 2000;78:66–74. 69. Filmer D, Hammer J, Pritchett L. Health policy in poor countries: weak links in the chain. Washington, D.C.: World Bank; 1998. (Policy Research Working Paper No.1874). 70. Sahn D, Younger S. Expenditure incidence in Africa: microeconomic evidence. Fiscal Studies 2000;21:329–348. 71. Yaqub S. How equitable is public spending on health and education? Washington, D.C.: World Bank; 1999. Background Paper for World Development Report 2000/1. 72. World Bank. Raising the sights: better health systems for India’s poor. Washington, D.C.: World Bank; 2001. 73. Kunst A. Cross-national comparisons of socioeconomic differences in mortality. The Hague: CIP-Gegevens Koninklijke Bibliotheek; 1997. 74. Marmot M, Mustard J. Coronary heart disease from a population perspective. En: Evans R, Barer M, Marmor T, eds. Why are some people healthy and others not? New York: Aldine de Gruyter; 1994. 75. North F, Syme SL, Feeney A, Head J, Shipley MJ, Marmot MG. Explaining socioeconomic differences in sickness absence: the Whitehall II study. BMJ 1993;306:361–366. 76. Marmot M, Rose G, Shipley M, Hamilton P. Employment grade and coronary heart disease in British civil servants. J Epidemiol Community Health 1978;32: 244–249. 77. Cebu Study Team. Underlying and proximate determinants of child health: The Cebu longitudinal health and nutrition study. Am J Epidemiol 1991;133:185–201. 78. Schultz T. Studying the impact of household economic and community variables on child mortality. Popul Dev Rev 1984; 10:215–235. 79. World Bank. World development indicators 2001. Washington, D.C.: World Bank; 2001. 80. Filmer D, Pritchett L. The effect of household wealth on educational attainment: evidence from 35 countries. Popul Dev Rev 1999;25:85–120. 81. Woolcock M, Narayan M. Social capital: implications for development theory, research and policy. World Bank Res Obs 2000;15:225–249. 82. Lavy V, Strauss J, Thomas D, de Vreyer P. Quality of care, survival and health outcomes in Ghana. J Health Econ 1996; 15:333–357. 83. Panis C, Lillard L. Health inputs and child mortality. J Health Econ 1994;13: 455–489. 84. Rosenzweig M, Wolpin K. Governmental interventions and household behavior in a developing country: anticipating the unanticipated consequences of social programs. J Dev Econ 1982;10: 209–225. 85. Benefo K, Schultz T. Fertility and child mortality in Côte d’Ivoire and Ghana. World Bank Econ Rev 1996;10:123–158. 86. Mwabu G, Ainsworth M, Nyamete A. Quality of medical care and choice of medical treatment in Kenya: an empirical analysis. J Hum Resour 1993;28: 838–862. 87. Thomas D, Lavy V, Strauss D. Public policy and anthropometric outcomes in the Côte d’Ivoire. J Public Econ 1996;61: 155–192. 88. Wong E, Popkin B, Guilkey D, Akin J. Accessibility, quality of care and prenatal care use in the Philippines. Soc Sci Med 1987;24:927–944. 89. Alderman H, Lavy V. Household responses to public health services: cost and quality tradeoffs. World Bank Res Obs 1996; 11:3–22. 90. Gilson L. The lessons of user fee experience in Africa. Health Policy Plan 1997;12:273–285. 326 Wagstaff • Pobreza y desigualdades en el sector de la salud 91. Gertler P, Sturm R. Private health insurance and public expenditures in Jamaica. J Econom 1997;77:237–258. 92. Schwartz J, Akin J, Popkin B. Price and income elasticities of demand for modern health care: the case of infant delivery in the Philippines. World Bank Econ Rev 1988;2:49–76. 93. Akin J, Hutchinson P. Health care facility choice and the phenomenon of bypassing. Health Policy Plan 1999;14: 135–151. 94. World Bank, Swedish International Development Cooperation Agency, Australian Agency for International Development, Royal Netherlands Embassy, Ministry of Health of Viet Nam. Growing healthy: a review of Viet Nam’s health sector. Hanoi: World Bank; 2001. 95. Leighton C, Diop F. Protection of the poor under cost recovery. Bethesda (MD): Abt Associates; 1999. (Unpublis - hed document). 96. Wagstaff A. Unpacking the causes of inequalities in child survival: the case of Cebu, the Philippines. Washington, D.C.: World Bank; 2000. (Unpublished document). 97. Wagstaff A, Paci P, Joshi H. Inequalities in health: Who you are? Where you live? Or who your parents were? Evidence from a cohort of British 33-yearolds. Washington, D.C.: World Bank; 2001. Policy Research Working Paper No.2713. 98. Wagstaff A, van Doorslaer E, van der Berg H, Calonge S, Christiansen T, Citoni G. Equity in the finance of health care: some further international comparisons. J Health Econ 1999;18:263– 290. 99. Van Doorslaer E, Wagstaff A, van der Berg H, Christiansen T, Citoni G, Di Biase R, et al. The redistributive effect of health care finance in twelve OECD countries. J Health Econ 1999;18:291– 314. 100. Sen B. Health and poverty in the context of country development strategy: a case study on Bangladesh. Geneva: World Health Organization; 1997. Macroeconomics and Health Development Series No. 26. Unpublished document WHO/ ICO/MESD.26. 101. Makinen M, Waters H, Rauch M, Almagambetova N, Bitran R, Gilson L, et al. Inequalities in health care use and expenditures: empirical data from eight developing countries and countries in transition. Bull World Health Organ 2000;78:55–65. 102. Gao J, Tang S, Tolhurst R, Rao K. Changing access to health services in urban China: implications for equity. Health Policy Plan 2001;16:302–312. 103. Fabricant SJ, Kamara CW, Mills A. Why the poor pay more: household curative expenditures in rural Sierra Leone. Int J Health Plann Manage 1999;14:179–199. 104. Pannarunothai S, Mills A. The poor pay more: health-related inequality in Thailand. Soc Sci Med 1997;44:1781– 1790. 105. Wagstaff A. Measuring equity in health care financing: reflections on and alternatives to WHO’s fairness of financing index. Washington, D.C.: World Bank; 2000. (Policy Research Working Paper No. 2550). 106. Parker S, Pier E. Mexico. En: Greene E, Zevallos J, Suarez R, eds. Health systems inequalities and poverty in Latin America and the Caribbean. Washington, D.C.: Pan American Health Organization/ World Bank; 1999. 107. Hotchkiss DR, Rous JJ, Karmacharya K, Sangraula P. Household health expenditures in Nepal: implications for health care financing reform. Health Policy Plan 1998;13:371–383. 108. Bidani B, Ravallion M. Decomposing social indicators using distributional data. J Econom 1997;77:125–139. 109. Yip W, Berman P. Targeted health insurance in a low income country and its impact on access and equity in access: Egypt’s school health insurance. Health Econ 2001;10:207–220. 110. Bhuiya A, Chowdhury M, Ahmed F, Adams A. Bangladesh: an intervention study of factors underlying increasing equity in child survival. En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M, eds. Challenging inequities in health: from ethics to action. Oxford: Oxford University Press; 2001. 111. Diop F, Yazbeck A, Bitran R. The impact of alternative cost recovery schemes on access and equity in Niger. Health Policy Plan 1995;10:223–240. Equidad Listserv Electronic Discussion Group for Information on Equity, Health, and Human Development The Equidad Listserv is an electronic discussion group that disseminates information on equity, health, and human development via Internet e-mail messages. Information is posted in English, Spanish, and/or Portuguese. The information service is administered by the Division of Health and Human Development of the Pan American Health Organization. List subscribers can post messages to the other subscribers and tell them about new documents, reports, projects, project results, upcoming conferences and meetings, bibliographies, Internet resources, and other useful materials. Themes frequently covered in the postings include research, public policies, health legislation, democracy, governance, health determinants, health economics, sociology, poverty, ethics, and gender equity. If you want to subscribe to the list so you can receive the new messages posted to it and post ones of your own, send an e-mail message to: listserv@paho.org. In the subject line of the e-mail message, type the word “Subscribe.” In the body of the message, type the words “SUBSCRIBE EQUIDAD” and also your full name. You will receive an e-mail message confirming your subscription request. Once you are subscribed, you can also view an archive of earlier messages posted to the list.

LA SALUD PÚBLICA: CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y ÁMBITO PARA LA ACCIÓN (J Frenk)

I. LA SALUD PÚBLICA: CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y ÁMBITO PARA LA ACCIÓN CUALQUIER proyecto para renovar la salud pública sería inútil si no partiera de un esfuerzo sistemático por precisar su significado actual y deslindarlo de concepciones obsoletas. Debido a ello, en este capítulo intentaremos primero definir las dos caras de la salud pública: como campo de investigación y como ámbito para la acción. En el caso de la investigación propondremos una tipología y haremos una reflexión sobre la contribución de las distintas disciplinas científicas a la salud pública. También examinaremos las razones por las cuales consideramos que el término "salud pública" debe mantenerse. En efecto, siempre que se le defina con rigor, este término resulta superior a las alternativas que han propuesto otros proyectos renovadores. La actualización que hoy exige la salud pública debe ser realmente conceptual y no únicamente terminológica. Ahora bien, un desarrollo conceptual completo no puede limitarse a las definiciones, sino que debe también abordar los modelos que han guiado a la salud pública. La última parte de este capítulo hace una somera revisión de tales modelos, con el afán de introducir un tema que, sin duda, deberá ocupar mucho más atención en el despegue de la nueva salud pública. DEFINICIÓN DE SALUD PÚBLICA El término salud pública está cargado de significados ambiguos. En su historia han sido particularmente prominentes cinco connotaciones. La primera equipara el adjetivo pública con la acción gubernamental, esto es, el sector público. El segundo significado es un poco más amplio, pues incluye no sólo la participación del gobierno sino de la comunidad organizada, es decir, el público. El tercer uso identifica la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir, aquellos que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la educación de las masas de modo que acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son apropiables por un individuo específico. El siguiente uso va un poco más allá del tercero, al cual le añade una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atención materno-infantil). Por último, la expresión problema de salud pública se usa a menudo, sobre todo en el lenguaje común, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad. También existen asociaciones entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos países industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado preste la mayor parte de los servicios terapéuticos personales, mientras que el sector público ha asumido la responsabilidad de los servicios preventivos y no personales, los cuales suelen ocuparse de problemas que se producen con alta frecuencia. Ello ha reforzado la noción de la salud pública como un subsistema separado de servicios, proporcionados por el Estado y paralelos a la corriente principal de la medicina curativa de alta tecnología. Esta visión limitada aún permea algunos intentos recientes de redefinir la salud pública. Hay dos vertientes en tales intentos. La primera se deriva del impulso que el concepto de atención primaria a la salud ha recibido a partir de la histórica reunión de Alma Ata en 1978.1 Ante la importancia de este nuevo paradigma,2 se ha identificado, explícita o implícitamente, a la salud pública con la atención primaria.3,4 La segunda vertiente ha surgido en los países industrializados. Ante la superación de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crónico-degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pública" que se ocupa de la promoción de la salud a través del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud pública tradicional, que actuaba sobre los aspectos biológicos del individuo y el medio ambiente.5,6,7Aunque ofrecen muchos ángulos innovadores, estos intentos de redefinición siguen restringiendo la salud pública a un conjunto discreto de servicios. La visión limitada de la salud pública dificulta la integración de las anteriores corrientes de pensamiento con las concepciones auténticamente nuevas. ¿Existe una "nueva" salud pública? La idea de una "nueva" salud pública no es, ella misma, nueva. En 1913, el doctor Hibbert Winslow Hill, entonces director del Instituto de Salud Pública de la ciudad de Londres en Ontario, Canadá, reunió en un volumen la serie de conferencias que había impartido dos años antes para "presentar las concepciones modernas [de la salud] a la profesión médica y al público". El título de ese volumen fue The New Public Health (La Nueva Salud Pública).8 En 1920, las conferencias fueron revisadas y ampliadas, dando lugar a un libro con el mismo título.9 ¿A qué se refería el doctor Hill cuando hablaba de la "nueva salud pública"? Ante el triunfo de la microbiología unas cuantas décadas antes, lo "nuevo" consistía en encontrar el agente específico de cada enfermedad. Para no dejar dudas sobre su adhesión a lo que Dubos ha llamado la "doctrina de la etiología específica",10 Hill escribió: "... a través de toda la higiene y el saneamiento, los problemas específicos deben ser enfrentados con medidas específicas dirigidas específicamente contra las causas reales específicas de ese problema."11 Esta visión permitía individualizar los problemas de salud, en contra de la anterior concepción que buscaba las causas de la enfermedad en la influencia inespecífica del ambiente. Así, Hill podía ofrecer la siguiente diferenciación: El cambio esencial es este: La vieja salud pública se ocupaba del ambiente; la nueva se ocupa del individuo. La vieja buscaba las fuentes de las enfermedades infecciosas en el entorno del hombre; la nueva las encuentra en el hombre mismo.12 Transcurrieron 68 años para que, en 1988, los ingleses John Ashton y Howard Seymour publicaran —con aparente desconocimiento de la obra de Hill, la cual no citan— otro libro con el título The New Public Health, que mencionamos líneas arriba. Ahora la definición era exactamente la opuesta a la de la "vieja nueva salud pública": ...la Nueva Salud Pública va más allá de la comprensión de la biología humana y reconoce la importancia de aquellos aspectos sociales de los problemas de salud que son causados por los estilos de vida... Muchos problemas de salud son por lo tanto vistos como algo social, más que como problemas solamente individuales.13 Desde luego, esta historia muestra los peligros de usar el poderoso adjetivo "nuevo". Lo más interesante, sin embargo, es la forma en que la salud pública ha trazado un círculo completo en la búsqueda de su identidad a base de negar su pasado. Lo que hace falta es una fórmula para integrar lo biológico y lo social, de tal modo que las sucesivas concepciones sobre la salud pública evolucionen en espiral ascendente más que en círculo. Esa fórmula consiste en definir una nueva esencia para la salud pública, que trascienda las cambiantes concepciones de cada momento histórico. La esencia: el nivel de análisis En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, está surgiendo un punto de vista más integral sobre el concepto de salud pública. Éste sostiene que el adjetivo "pública" no significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel de análisis, a saber, el nivel poblacional. A diferencia de la medicina clínica, la cual opera a nivel individual, y de la investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones. Es este enfoque en los niveles de análisis el que permite legítimamente hablar de una nueva salud pública. A diferencia de los usos anteriores de este término, lo nuevo no es la negación del pasado, sino su asimilación a un plano superior dentro de una tradición intelectual. La perspectiva poblacional de la salud pública inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito para la acción.14 Desde sus orígenes, la salud pública asumió esta dualidad, que constituye una más de sus riquezas. Así, el Informe Welch-Rose de 1916, que guió el establecimiento de las primeras escuelas en este campo, tomó como punto de partida la existencia de dos raíces de la salud pública.15 La primera fue la tradición inglesa que, a partir de la Ley de Salud Pública de 1848, generó un movimiento social encaminado a mejorar las condiciones de vida de la población, gravemente deterioradas como resultado de la Revolución Industrial. Esta tradición se materializó principalmente en instituciones gubernamentales con una fuerte orientación hacia la práctica. La segunda raíz fue la alemana, que desarrolló los aspectos científicos a partir del establecimiento del primer instituto de higiene por Von Pettenkofer en 1865. Esta tradición se materializó principalmente en institutos o departamentos universitarios. Nivel de análisis Objeto de análisis Condiciones Respuestas Individual y subindividual Investigación biomédica (Procesos biológicos básicos; estructura y función del cuerpo humano; mecanismos patológicos) Investigación clínica (Eficacia de procedimientos preventivos, diagnósticos terapéuticos) Poblacional Investigación epidemiológica (Frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud; historia natural de las enfermedades) Investigación en sistemas de salud (Efectividad, calidad y costos de los servicios; desarrollo y distribución de recursos para la atención) Figura I.1 Tipología de la investigación de salud, con ejemplos de fenómenos a estudiar. La nueva salud pública se nutre de estas dos raíces. Por ello, el esfuerzo de definición debe incluir a ambas. La investigación en salud pública En tanto que campo multidisciplinario de investigación, la nueva salud pública puede definirse como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en poblaciones humanas. De ahí que abarque dos objetos principales de análisis: por un lado, el estudio epidemiológico de las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, el estudio de la respuesta social organizada a esas condiciones, en particular, la forma en que se estructura dicha respuesta a través del sistema de atención a la salud. Clasificación de la investigación en la salud. A fin de situar el lugar de la salud pública dentro del campo más general de la investigación en salud, es posible desarrollar una clasificación o tipología, tal como se muestra en la figura I.1. Esta tipología se basa en el cruce de dos dimensiones: los objetos y los niveles de análisis.16 Por lo que respecta a la primera dimensión de la tipología, podemos decir que, en un sentido abstracto, el campo de la salud analiza dos grandes objetos: las condiciones y las respuestas. Las condiciones son los procesos de carácter biológico, psicológico y social que definen la situación de salud en un individuo o una población. Por respuesta no nos referimos a la reacción fisiopatológica interna frente a una proceso mórbido, sino a la respuesta externa que la sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud. En cuanto a la segunda dimensión de la tipología, reconocemos, con fines de simplificación, dos niveles de análisis: uno se refiere a individuos o partes de individuos (esto es, órganos, células o elementos subcelulares); el otro es el nivel agregado de grupos o poblaciones. Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigación que caracterizan al campo de la salud: la biomédica, la clínica y la investigación en salud pública. Así, la mayor parte de la investigación biomédica se ocupa de las condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad sobre todo en el nivel subindividual. Por su parte, la investigación clínica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las respuestas preventivas, diagnósticas y terapéuticas que se aplican al individuo. Los objetos anteriores también pueden analizarse en el nivel poblacional. Esto es, justamente, lo que constituye la investigación en salud pública, la cual se subdivide en dos tipos principales, como se muestra en la figura I.1: la investigación epidemiológica y la investigación en sistemas de salud. La primera estudia la frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud, definidas como aquellas condiciones que requieren de atención.17 Por su parte, la investigación en sistemas de salud (ISS) puede definirse como "el estudio científico de la respuesta social organizada a las condiciones de salud y enfermedad en poblaciones".18 En el siguiente capítulo, estudiaremos con mayor detalle los fenómenos específicos que conforman las necesidades y los sistemas de salud. Figura I.2. Clasificación de la investigación en salud pública. A fin de extender la tipología, la figura I.2 muestra que las investigaciones epidemiológicas pueden, a su vez, clasificarse según su punto de partida. De un lado, es posible partir de algún grupo de determinantes para estudiar sus diversas consecuencias; es el caso de la epidemiología ambiental, ocupacional, genética o social. Del otro lado, las investigaciones pueden partir de alguna condición específica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades transmisibles, los padecimientos no transmisibles o las lesiones) para indagar sus múltiples determinantes. La ISS también comprende dos grandes categorías. La primera puede denominarse "investigación en organización de sistemas de salud", la cual se enfoca en los procesos que ocurren dentro de las organizaciones de atención a la salud. Así, estudia la combinación de diversos recursos para la producción de servicios de salud de cierta calidad y contenido tecnológico, tal como se explicará en el capítulo II. Por ello, comprende a la investigación en recursos para la salud y a la investigación en servicios de salud. Como puede verse, esta última es tan sólo una parte de la. investigación en sistemas de salud, la que se ocupa de analizar los productos primarios del sistema que son, precisamente, los servicios. No obstante, en la bibliografía todavía es común que los términos investigación en sistemas e investigación en servicios se sigan empleando de manera indistinta. La segunda categoría de la ISS se denomina "investigación en políticas de salud" y se enfoca en la interrelación de las diversas organizaciones que forman parte del sistema de salud o influyen sobre él. Su propósito es investigar los procesos sociales, políticos y económicos que determinan las modalidades específicas adoptadas por la respuesta social organizada. Por lo tanto, se ocupa de estudiar los determinantes, el diseño, la implantación y las consecuencias de las políticas de salud. Desde luego, las tipologías aquí propuestas representan meras abstracciones para sintetizar distinciones que en la vida real nunca son tan nítidas. En particular, las cuatro celdas de la figura I.1 no deben verse como comportamientos impermeables. Por el contrario, existen numerosas conexiones entre los grandes tipos de investigación en salud. Así, por ejemplo, diversos campos emergentes (como la bioepidemiología, la epidemiología clínica, el análisis de decisiones y la evaluación de tecnologías) se ubican en las interfaces entre los cuatro tipos. De hecho, el principal mensaje de la figura I.1 es uno de integración: la diferencia esencial entre la investigación en salud pública, por una parte, y la investigación biomédica y clínica, por la otra, no radica en los objetos sino únicamente en el nivel de análisis. Es posible que gran parte del aislamiento de la salud pública tradicional se haya debido a una concepción que le postulaba objetos diferentes a los de las ciencias biomédicas y clínicas, lo cual erigía una barrera infranqueable. Como intentaremos demostrar más adelante, el futuro de la salud pública dependerá de su capacidad para construir puentes con los demás tipos de investigación en salud, aportando en esta empresa su contribución específica e insustituible: el nivel de análisis poblacional. Así pues, el reto estriba en integrar niveles y objetos de análisis para lograr una comprensión cabal del amplio ámbito de la salud. En el caso de la salud pública, ello exige también una integración entre disciplinas científicas. El lugar de las disciplinas. La salud pública no es, en sí misma, una disciplina, en el sentido de un conjunto de proposiciones articuladas dentro de un cuerpo teórico y sujetas a verificación empírica. La riqueza de la salud pública consiste en que ofrece un espacio para la confluencia de múltiples disciplinas. En efecto, la definición que hemos propuesto de la investigación en salud pública implica una intención de integración interdisciplinaria. Un obstáculo importante para lograr tal integración ha sido la tendencia a identificar cada nivel de análisis con alguna disciplina. En particular, existe la confusión de que las ciencias biológicas son aplicables únicamente a los niveles individual y subindividual, mientras que el poblacional es jurisdicción exclusiva de las ciencias sociales. Es obvio que todas las poblaciones humanas están organizadas en sociedades. De ahí que las ciencias sociales sean indispensables para una comprensión cabal de la salud en poblaciones, esto es, de la salud pública. Sin embargo, también existe una dimensión biológica de las poblaciones humanas, expresada, entre otros fenómenos, en la distribución de características genéticas, la inmunidad grupal y la interacción de los humanos con otras poblaciones, como las microbiológicas. En particular existe un amplio campo que podría denominarse bioepidemiología, el cual abarca el estudio de los determinantes, los factores de riesgo y las consecuencias de índole biológica de los fenómenos de salud en poblaciones, así como el uso de métodos y técnicas derivadas de las ciencias biológicas para caracterizar tales fenómenos. Entre los ejemplos de este tipo de aplicaciones se encuentran la seroepidemiología, las encuestas de salud que requieren de pruebas de laboratorio para medir la prevalencia o incidencia de alguna enfermedad, los estudios bromatológicos y somatométricos que forman parte medular de la epidemiología nutricional y el análisis toxicológico de riesgos ambientales. Así pues, lejos de ser patrimonio exclusivo del estudio de los fenómenos individuales, las ciencias biológicas contribuyen también a la comprensión de las poblaciones humanas. El otro lado de la moneda es que las ciencias biológicas son un componente tan esencial de la salud pública como las sociales. Además, existe una segunda razón por la cual las ciencias biológicas deben formar parte integral de la salud pública: para lograr un conocimiento cabal sobre cualquier condición de salud en la población (por ejemplo, una enfermedad particular), es necesario comprender los procesos biológicos que subyacen a dicha condición. La rica tradición de investigación en torno a las llamadas "enfermedades tropicales" ofrece incontables ejemplos sobre este tipo de vínculo entre lo biológico y lo poblacional. Por todo lo anterior, postulamos que un elemento fundamental del renacimiento de la salud pública es volver a incorporar plenamente la enseñanza y la investigación de las ciencias biológicas —algo que muchas escuelas de salud pública han ido perdiendo a lo largo de las últimas décadas. Junto con este reencuentro, es preciso un desarrollo amplio, riguroso y plural de las ciencias sociales —algo que también ha estado ausente de muchas instituciones académicas dedicadas a la salud. Esta urgente necesidad de integración interdisciplinaria es una de las razones por la que nosotros preferimos utilizar el concepto de población en la definición de salud pública, más que el de colectividad, presente en propuestas como la de salud colectiva de Brasil. Los términos colectividad y comunidad aluden a la organización social; población es, en cambio, más amplio, pues incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos como la biológica. Este razonamiento también fundamenta la necesidad de preservar el término salud pública sobre los que han surgido en las últimas décadas para designar algunos proyectos innovadores, como medicina social o sociomedicina. Estos términos son aceptables cuando se trata de estudiar únicamente la dimensión social de los fenómenos de salud,19 pero no lo son como substitutos del concepto de salud pública, que es más amplio. En efecto, lo que define la esencia de la nueva salud pública no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado no debe ser remplazado por un reduccionismo sociologicista. Lo que se requiere, por el contrario, es un esfuerzo de integración entre disciplinas científicas. Esta es precisamente la apertura conceptual a que da lugar el definir la salud pública por su nivel poblacional de análisis. Concepto Producto Nivel de aprehensión de la realidad Averiguación o pesquisa Datos Descriptivo Estudio Información Correlativo Investigación Inteligencia Explicativo Figura I.3. Criterios para diferenciar el concepto de investigación. ¿Qué es investigación? Hasta ahora hemos hablado de la investigación en salud, de su clasificación y de sus disciplinas. Pero aún no hemos especificado lo que entendemos por investigación. Un análisis completo debe hacer este esfuerzo de definición, pues el término investigación se usa con diversos sentidos, algunos de ellos cargados de ambigüedad. No es nuestro propósito proponer un análisis semántico exhaustivo. Conviene, sin embargo, hacer una distinción entre tres conceptos: investigación, estudio y averiguación o pesquisa. A fin de reducir confusiones, la figura I.3 presenta algunos criterios para diferenciar estos tres conceptos. El primer criterio se refiere al producto de la actividad en cuestión. Siguiendo a White y Murnagham,20 clasificamos dichos productos en tres categorías: datos, información e inteligencia. El segundo criterio alude al nivel de aprehensión de la realidad que cada producto permite. Los datos constituyen una representación, generalmente numérica, de algún segmento (bit) de la realidad. Aunque a menudo se le llama investigación, la recolección de datos sólo permite una aproximación descriptiva a algún fenómeno. El término que proponemos para este tipo de actividad es el de averiguación o pesquisa. La descripción por medio de datos es la materia prima para el siguiente nivel de acercamiento a la realidad, el cual puede llamarse correlativo, ya que permite documentar la covariación entre fenómenos. Este nivel ocurre mediante un producto denominado información, el cual se define como un conjunto de datos ligados a una pregunta o problema. El tipo de actividad cuyo objetivo es producir información lo llamamos estudio. Así pues, la investigación propiamente dicha se limita estrictamente al nivel más complejo de aprehensión de la realidad, esto es, el nivel que permite explicar algún fenómeno. El producto central de la investigación es inteligencia, definida como un conjunto de información analizada para explicar un problema, para identificar nuevos problemas y para generar oportunidades de acción. Es decir, inteligencia es información transformada en conocimiento.21 El análisis previo no implica, en modo alguno, una división tajante ni una subordinación intelectual de las actividades de averiguación o estudio a las de investigación. Por el contrario, existe una relación complementaria entre esos tres tipos de actividad. Así, el nivel explicativo de aprehensión de la realidad resulta imposible sin una firme base descriptiva y correlativa. Más aún, en un solo proyecto de investigación suelen generarse productos de gran valor en los tres niveles. Debe destacarse, además, que el grado de desarrollo teórico de ciertas disciplinas exige de un esfuerzo importante de descripción que haga posible una mejor definición del objeto de estudio para su subsecuente elaboración teórica. Al igual que todas las tipologías, la propuesta anterior tiene un elemento inevitable de arbitrariedad. Su propósito es simplemente acotar un concepto, el de investigación, cuyo aparente poder legitimador conduce a usos inapropiados. En efecto, tradicionalmente las actividades de salud pública han incluido la producción de datos e información a través de pesquisas y de estudios. Sin duda, es menester mejorar la calidad de estos productos. Pero además la renovación intelectual de la salud pública requiere de un amplio desarrollo de la investigación, tal como la hemos definido, para así avanzar en la explicación de los fenómenos de la salud en poblaciones. Firmemente sustentada en la descripción y la correlación, la investigación permite entender por qué el mundo es como es. Mientras más efectivas sean nuestras explicaciones, mayor será nuestra comprensión de la realidad y mayor, también, nuestra capacidad de transformarla. Así pues, no hay divorcio entre investigación y acción. El conocimiento científico resulta esencial para actuar racionalmente. Esa acción representa la otra cara de la salud pública. La acción de la salud pública Como hemos señalado, la salud pública no es únicamente un campo de investigación, sino también un espacio para la acción práctica. Históricamente, la acción en el campo de la salud pública ha tenido dos formas principales de expresión: los movimientos sociales y la práctica profesional. El análisis detallado de la historia de los movimientos sociales ligados a la salud pública está más allá del carácter conceptual de este libro. Lo importante, para nuestros fines presentes, es que la salud pública nació vinculada a una preocupación militante por mejorar las condiciones materiales de vida en el curso de la industrialización y la expansión desordenada de las ciudades.22,23,24,25 Como se mencionó antes, la Ley de Salud Pública de Inglaterra —promulgada en 1848, un año de revoluciones en Europa— encarnó la tradición aplicativa de este campo. Este tipo de legislación dio expresión a la lucha por un ambiente saludable. Más adelante, el saneamiento habría de ser utilizado como un importante instrumento en el control colonial sobre las zonas tropicales del mundo.26,27,28 De este movimiento deriva el término —tan obsoleto como cargado de ideología— de "enfermedades tropicales". Los movimientos de la salud pública se han mantenido vigentes hasta nuestros días, como lo evidencian las múltiples organizaciones que, en todo el mundo, actúan en torno a cuestiones como la contaminación ambiental, el SIDA o la salud de las mujeres. Ahí se articula gran parte de la participación del público en las cuestiones de salud. Al lado de estos vigorosos movimientos, la cara aplicativa de la salud pública fue encontrando su principal espacio institucional en la práctica profesional. Inicialmente, el movimiento de la salud pública fue impulsado por reformadores sociales que incluían a algunos médicos entre ellos, aunque éstos no eran necesariamente los líderes. Conforme dicho movimiento se fue profesionalizando, los médicos empezaron a ocupar posiciones predominantes.29,30 Más adelante, la salud pública fue aglutinando a otras profesionales, entre ellos ingenieros, estadísticos, biólogos, químicos, enfermeras, administradores, economistas, sociólogos, antropólogos y psicólogos. A medida que fueron creándose departamentos o ministerios de salud, se generó una demanda de personal especializado en la obtención de información y el desarrollo de programas sobre la salud de la población. Como veremos en el capítulo VI al hablar de la reproducción del conocimiento, las escuelas de salud pública surgieron como respuesta a dicha demanda. Hoy, la renovación de la práctica de la salud pública requiere de un ejercicio de esclarecimiento que, como en el caso de la investigación, permita superar las limitaciones de las concepciones más convencionales para así vislumbrar las potencialidades de un enfoque integral. En tanto que ámbito para la acción, el concepto moderno de salud pública va más allá de dicotomías fragmentarias, tales como servicios personales versus ambientales, preventivos versus curativos, o públicos versus privados. En lugar de prestarse a estas dicotomías, la nueva salud pública se refiere a los esfuerzos sistemáticos para la identificación de las necesidades de salud y la organización de servicios integrales con una base definida de población. Así pues, incluye los procesos de información requeridos con objeto de caracterizar las condiciones de la población y la movilización de los recursos necesarios para responder a tales condiciones. En este sentido, la esencia de la salud pública es la salud del público. Por lo tanto, incluye "la organización de personal e instalaciones a fin de proporcionar todos los servicios de salud requeridos para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física, social y vocacional".31 La figura I.4 ofrece una representación visual de estos conceptos. Ahí se presenta una tipología de las acciones de salud que permite ubicar tanto a la definición tradicional como a la definición moderna de la práctica de la salud pública. Como puede apreciarse, la nueva concepción de la salud pública engloba al ámbito más estrecho de la atención médica, mas no en lo que toca a sus aspectos técnicos e interpersonales según se aplican a individuos en situaciones clínicas, sino con respecto a su dimensión organizacional en relación a grupos definidos de proveedores y usuarios. Además, incluye la coordinación de las acciones que tienen consecuencias sobre los niveles de salud de la población aunque trasciendan a los servicios de salud en sentido estricto. Tal es el sentido de la definición sobre la misión de la salud pública que propuso un comité especial del Instituto de Medicina de Estados Unidos: "El cumplimiento del interés de la sociedad en asegurar las condiciones en las cuales las personas pueden estar sanas."32 Un factor importante en el surgimiento de este punto de vista amplio sobre la práctica de la salud pública ha sido la creciente participación del estado en el financiamiento y la prestación de todos los tipos de servicios de salud. En efecto, cualquier limitación original del sector público a la organización únicamente de servicios ambientales o preventivos ha sido invalidada en casi todo el mundo, a medida que el Estado ha asumido el papel dominante en el sistema de salud, incluyendo la atención médica personal. De hecho, la mayor parte de los recursos que actualmente gasta el sector público en casi todos los países se destina a los servicios curativos personales, ya sea que los proporcionen contratistas privados o personal asalariado del gobierno.33 Figura I.4. Tipología de acciones en salud. Las definiciones que hemos propuesto para las dos dimensiones de la salud pública son el producto de una evolución histórica en la cual se han ido conformando distintos modelos conceptuales sobre el conocimiento y la acción en este campo. Dado que la historia del pensamiento no es una mera progresión de concepciones, muchos de estos modelos persisten en la actualidad. Conviene, por ello, conocerlos. LOS MODELOS CONCEPTUALES EN LA SALUD PÚBLICA Toda vez que los límites entre los campos del conocimiento no provienen de una división intrínseca o predeterminada de la realidad, el primer paso en el desarrollo de una disciplina o profesión es —para utilizar la expresión de Bourdieu y sus colaboradores— la "construcción del objeto" 34 Como señalamos antes, el campo de la salud incluye dos grandes objetos de análisis: las condiciones y las respuestas a tales condiciones. Esta distinción nos sirve para identificar los principales modelos conceptuales que han guiado a la salud pública, tal como se muestra esquemáticamente en la figura 1.5. Figura I.5. Principales modelos conceptuales sobre la salud pública. En forma simplificada, proponemos que históricamente las condiciones han sido analizadas desde dos perspectivas principales: la salud y la enfermedad. Los límites entre ambos términos no siempre son claros, y de hecho las concepciones más integrales tratan de superar esta dicotomía. No obstante, en el pensamiento sobre la salud pública han existido dos grandes corrientes que, como nos recuerda Dubos, se remontan al culto diferencial de Higia contra el de Esculapio.35 Una de ellas se centra en el estudio de la enfermedad; la otra, sin excluir dicho estudio, aspira a entender los determinantes de la salud, en una concepción amplia que incluye al desarrollo humano y al bienestar. Por su parte, la respuesta social a las condiciones de salud y enfermedad puede dirigirse hacia distintos objetos de intervención. Históricamente, los principales han sido el individuo, incluyendo su entorno familiar directo, y el medio ambiente; este último puede subdividirse entre los componentes biológicos y físicos, de un lado, y los sociales, del otro. Al cruzar las dos dimensiones señaladas, se produce la tipología de modelos que se muestra en la figura 1.5. La denominación de los modelos trata de corresponder a las principales tendencias históricas en el pensamiento sobre la salud. Así, por ejemplo, el modelo que llamamos "higienista/preventivo" tuvo un desarrollo importante en el siglo XIX, cuando surgió un movimiento social para instruir a la familia en una serie de reglas de conductas que definían una ''vida sana'' y conformaban lo que Foucault ha llamado "una moral del cuerpo".36 Este movimiento fue desplazado por el modelo biomédico que, sobre la base de los descubrimientos microbiológicos, colocó en el centro de la salud pública al control de enfermedades transmisibles especificas.37 La "nueva salud pública" propuesta por Hill en 1913 es un ejemplo acabado de esta concepción.38 Más recientemente, el modelo higienista/preventivo ha resurgido en el auge de los programas tendientes a cambiar los estilos de vida como estrategia básica de la promoción de la salud.39 La "nueva salud pública" propuesta por Ashton y Seymour en 1988 se ubica, en su mayor parte, dentro de esta perspectiva.40 No todos los modelos conceptuales encajan perfectamente en las categorías propuestas. Tal es el caso del modelo ecologista, cuyo principal exponente es Dubos41 y que, como puede verse, aspira a transformar tanto el ambiente físico como el social. Por su parte, el modelo sociomédico encierra, en realidad, muy diversas concepciones cuyo único punto de contacto es que todas intentan explicar los fenómenos de salud en la sociedad.42,43,44 Está más allá de los alcances de este libro el hacer un análisis exhaustivo de cada uno de los modelos propuestos en la figura I.4. Nuestro propósito ha sido simplemente mostrar la riqueza de tradiciones intelectuales que ha caracterizado a la salud pública. La nueva salud pública de finales del siglo XX deberá construirse sobre esta riqueza, para así conformar un auténtico punto de encuentro. Cada uno de los modelos ha implicado un programa de desarrollo para la vertiente de conocimiento y la vertiente de acción de la salud pública.45 Por lo tanto, constituyen un elemento fundamental para ubicar en su contexto conceptual al universo de fenómenos de los que se ocupa la salud pública. Ése es el tema del siguiente capítulo.