jueves, 29 de julio de 2010
Efectos del la obesidad y el tabaquismo durante la adolescencia
Noguez E y Haro Ríos P. Efectos del la obesidad y el tabaquismo durante la adolescencia tardía sobre la mortalidad subsecuente. Evid. Act. Pract. Ambul. 12(3). 95. Jul-Sep. 2009. Comentado de: Neovius M y col. Combined effects of overweight and smoking in late adolescence on subsequent mortality: Nationwide cohort study. BMJ 2009 feb 24; 338, b496. PMID:19244221. Texto completo-full text.
domingo, 18 de julio de 2010
El Estado y la Salud en Argentina
La primera intervención estatal en la historia de la organización de nuestros servicios de salud se produjo en la época colonial, con la creación del Protomedicato, en 1780, destinado a regular la enseñanza de la medicina, cirugía y farmacia, sancionar las faltas éticas, perseguir a los curanderos, y fijar aranceles. En 1822 apareció por primera vez la figura del médico contratado por el Estado, al dictarse a instancias de Rivadavia, Ministro de Gobierno de Martín Rodríguez, un Decreto de Arreglo en la Medicina que reglamentaba el ejercicio profesional de médicos y farmacéuticos .
Al año siguiente nació en Buenos Aires la Sociedad de Beneficencia, entidad dirigida por damas de la aristocracia porteña, que tendría a su cargo la acción social en el país por algo más de cien años. Financiada con recursos aportados por el Estado nacional y crecientemente con aportes voluntarios de personas e instituciones privadas, su actividad fue muy intensa, coincidentemente con un período de notable expansión de la economía Argentina: a principios del siglo XX los aportes privados a la Sociedad de Beneficencia igualaban a los del presupuesto nacional con esa finalidad.
Por su parte, las primeras organizaciones sindicales, que más adelante se vincularían estrechamente al Estado, se fundaron en 1857: la Asociación Tipográfica Bonaerense y Sociedad de Zapateros San Crispín; fuertemente orientadas a la defensa de las condiciones de trabajo y a la ayuda mutua.
La prosperidad económica de la Argentina del Siglo XIX atraía gran cantidad de inmigrantes europeos que se organizaron según su nacionalidad, o su oficio, en estas Sociedades de Ayuda Mutua, o Mutualidades , que en el año 1914 llegaron a ser 1.202
Es un hecho que la personas organizadas en mutualidades o sindicatos comenzaron a preocuparse por el cuidado de la salud antes que el Estado, en un modelo de organización que luego se expandiría intensamente a partir de la crisis de los años ´30, y que en el caso argentino vincularía estrechamente la fortaleza del sindicalismo, sus dirigencias, y el desarrollo del sistema de salud argentino por una triple vía: la importancia que adquiriría el sub sector por sí mismo en virtud del monto de los recursos bajo su administración, su vinculación con el financiamiento al sub sector privado, principal contratado por la seguridad social para brindar servicios a sus beneficiarios, y la relación subisidiaria que el subsector público establecería con las Obras Sociales, soportando no pocas de las ineficiencias o debilidades del sistema.
Peronistas, radicales, militares y sindicatos
Hasta 1943 existió, acorde con la concepción sanitaria predominante en la época, un Departamento Nacional de Higiene (creado en 1880), dependiente del Ministerio del Interior.
Con la llegada de Perón al escenario político se produjeron varios cambios muy significativos en materia de Asistencia Social y Salud Pública. El Departamento Nacional de Higiene se convirtió Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social, la que en 1949, con Perón Presidente, se transformó en Ministerio.
La impronta de Ramón Carrillo, primer Ministro de Salud, definió el carácter de la Salud Pública argentina por muchos años. Su proyecto implicaba el desarrollo de un seguro nacional único para toda la población y un modelo de acceso y atención de complejidades crecientes. Para ello impulsó decididamente la expansión de la infraestructura hospitalaria: entre 1946 y 1951 se construyeron 35 policlínicos en todo el país. Las camas públicas llegaron a más de 130.000. Prácticamente se triplicó la cantidad de enfermeras, y se duplicaron los médicos. En la literatura se ha señalado que el Acta Fundacional del Sistema Nacional de Salud de Gran Bretaña data de 1949. Para esa entonces el sistema público de salud argentino lo superaba, tanto en recursos como resultados .
Este objetivo de universalidad, accesibilidad igualitaria y solidaridad se vió limitado, sin embargo por la confrontación con un modelo organizacional sindical o mutualista, consolidado en el modelo de las Obras Sociales “caracterizadas por la afiliación y el aporte obligatorios de los trabajadores de una determinada actividad y por la contribución de los respectivos empleadores” .
Tobar, en relación a esta tensión entre el modelo sindicalizado y el de un Sistema Nacional, afirma que la misma significó el distanciamiento con el modelo europeo de Estado de Bienestar “Por este motivo algunos autores proponen no hablar de un Estado de Bienestar sino de un “Estado de compromiso” o aún de un “Welfare State a la criolla.”
También a mediados de los años ´40 la Sociedad de Beneficencia pasó a depender de la Secretaría de Trabajo y Previsión y luego fue disuelta. Sus bienes integraron la Fundación de Ayuda Social, luego conocida como Fundación Eva Perón, que realizó una impactante transformación de la caridad privada en beneficencia estatal.
Decía entonces Eva Perón: “Durante cien años, el pueblo argentino sólo ha recibido las migajas que caían de las mesas abundantes de la oligarquía, que primero lo explotaba y después, para quedar en paz con la conciencia, le tiraba las sobras de sus fiestas. En esto se diferencia mi obra de la que realizaron las decadentes sociedades de las ‘damas de beneficencia.” (Krause, 2002).
Durante la administración de Arturo Illia (1963-1966) su Ministro Arturo Oñativia, entre varias iniciativas sanitarias, impulsó una ley de Reforma del Sistema Hospitalario Nacional y de Hospitales de la Comunidad, y una estratégica la ley de Medicamentos (16.462/3). Promulgada en 1966, reglamentaba un estricto control técnico de las drogas sujetas a la experimentación humana, además del control de precios, según la demanda de las mismas. La historia asume que este fue uno de los hechos determinantes del golpe de Estado ocurrido ese año. La ley fue inmediatamente derogada.
Para comprender mejor el entramado de relaciones políticas que involucra el desarrollo de la seguridad social en argentina, resulta útil recordar que no fue bajo el peronismo que las Obras Sociales se constituyeron en la fuente principal de financiamiento del sistema de salud, que hasta principios de los ´70 reposaba el Rentas Generales del Estado Nacional. “En realidad, la seguridad social obligatoria y organizada por rama de actividad con fuerte concentración en las dirigencias sindicales nacionales nace en 1970 y se desarrolla sobre todo con las sucesivas administraciones militares que gobernaron el país hasta 1983, paradójicamente con el peronismo proscrito”
Efectivamente, no fué hasta 1970, con la ley 18.160 dictada por el Presidente de facto Juan Carlos Onganía, que se hicieron obligatorios el aporte de todos los trabajadores a las obras sociales, afiliados o no a un sindicato, y la entrega de la administración de los aportes y contribuciones a los gremios. Desde entonces, y no antes, se confunden obra social y sindicato.
El contexto histórico del acuerdo político entre el poder sindical y el agónico gobierno de Onganía y que significó el inicio de esta nueva etapa en la historia de la organización de la salud en nuestro país, fue decisivo: recién ocurrido el "Cordobazo" y asesinado unos meses antes Augusto Vandor, líder de la poderosísima UOM, quien fué sucedido por el ascendente Lorenzo Miguel. La llamada Revolución Argentina había anunciado el inicio del "tiempo social", buscando controlar el desborde que, inevitablemente, la haría sucumbir menos de cuatro meses después de firmar el Decreto con el que buscaba afianzar el apoyo sindical.
Una primera y muy significativa consecuencia fue la vertiginosa expansión del sector privado financiado por las Obras Sociales, las que, en la lógica que ya hemos señalado, prefirieron esta alternativa a destinar recursos a la compra de servicios en el sector público.
Desde mediados de los años ’50, pero especialmente en las dos décadas siguientes aparecieron las primeras empresas de medicina pre-pagada, relacionadas con la necesidad de promover la utilización de capacidad ociosa en establecimientos asistenciales privados.
En los años ‘70 la aparición de un tipo especial de Obras Sociales, las del Personal de Dirección (de diversas empresas privadas) desplazó parcialmente a la medicina pre-pagada de las preferencias de la clase media.
En el marco del Plan Nacional para la Reconstrucción y la Liberación Nacional, de diciembre de 1973 el Sistema Nacional Integrado de Salud proponía un profundo cambio en la organización del sector. Se trataba de integrar a nivel nacional todos los servicios, tanto públicos como privados y de la seguridad social. Significaba un cambio respecto de la idea dominante hasta entonces de "Seguro" de salud, por la de "Servicio"; los principios centrales giraban en torno al ordenamiento de la oferta, su regulación, y la integración del conjunto de los recursos prestacionales existentes. El proyecto habría recibido el visto bueno del entonces Presidente Perón, necesitado de debilitar el poder económico de los sindicatos . En todo caso, ello no sucedió: la Ley del SNIS se aprobó en septiembre de 1974 (dos meses después de la muerte del Presidente), y se exceptuó a las Obras Sociales de su integración al sistema.
La crisis de la Seguridad Social en los ’80 nuevamente incrementó la demanda sobre el sub sector; que en los ’90 sufrió el ingreso de capitales internacionales, y un proceso muy importante de fusiones y adquisiciones empresariales.
Con el gobierno de Raúl Alfonsín, su Ministro de Salud Aldo Neri, intentó un nuevo cambio organizacional a través de la instauración de un Seguro Nacional de Salud, reordenador del sistema sanitario. La conducción general del sector recaería en el Estado ampliando su capacidad como prestador directo, dando cobertura a la totalidad de la población del país. Incluía un Fondo de Asistencia en Medicamentos, la modernización de la gestión de la Secretaría de Salud y la integración del Instituto Nacional de Obras Sociales a la misma. En el marco de las conflictivas relaciones entre el gobierno, la oposición y el sindicalismo la Ley finalmente fue sancionada con tantas modificaciones que su intención original quedo totalmente desdibujada.
Carlos Menem al asumir el gobierno encabezó un proceso de reformas a favor del mercado. En este nuevo contexto el peso de la influencia ideológica en el sector en la que dominaba la Organización Panamericana de la Salud, profusa en generación de documentos y reuniones internacionales, escasa en asistencia técnica concreta en terreno, y carente de soporte financiero, se trasladó hacia los organismos financieros multilaterales: básicamente el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, que aportaban los recursos económicos para los programas de transformación sectorial acordados con los gobiernos en el contexto de procesos de reforma del Estado.
Luego de haber ejecutado un proceso de transferencia lisa y llana de los últimos hospitales nacionales a las provincias, desde la Nación se impulsaron los procesos de descentralización al interior de las jurisdicciones. También la gestión autónoma de la red hospitalaria (financiada a través de la figura del Hospital Público de Autogestión), y el proceso de reconversión (y concentración) en el campo de la seguridad social: existían entonces más de 300 Obras Sociales, muchas de las cuales no contaban con más de 5.000 beneficiarios. La idea era llevar el conjunto a unas 80 o 90 entidades, mejor gestionadas, maximizando la eficacia y calidad de los servicios. Ese intento de reforma de la Seguridad Social también fracasó, generando una dilatada causa judicial, finalmente prescripta.
Luego de las intervenciones propias de las etapas históricas caracterizadas por las políticas de policía sanitaria y el higienismo, la salud pública adquirió un lugar bien definido en el marco de las políticas sociales. Se han descripto dos grandes olas de reforma sectorial en Argentina : una primera, relacionada con la extensión de la cobertura y la equidad, durante la cual crecieron los servicios de salud, fundamentalmente en los primeros años desde la creación del Ministerio de Salud, y una segunda, a partir de los años ochenta, más orientada a la contención de costos y gastos, y la reingeniería financiera del sistema.
Lo que la historia nos dice es muchas veces materia de interpretación, sin embargo es fundamental conocer los hechos y las circunstancias que nos llevaron hasta el día de hoy, donde demasiados indicadores nos señalan una ancha brecha entre lo logrado y lo que podríamos haber logrado, más que para establecer pronósticos fatalistas, para imaginar alternativas que nos permitan transformar el futuro.
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1. El propio San Martín ordenó la creación de algunas de estas Juntas en Mendoza y San Juan mientras preparaba el Ejercito de los Andes, dentro de un conjunto de medidas orientadas a la protección de la salud pública: lucha contra la rabia, dispensarios antivenéreos, y vacunación antivariólica obligatoria.
2. Por el mismo Decreto también se creó la Academia Nacional de Medicina.
3. En sus pintorescas denominaciones algunas de estas mutualidades evocaban la tierra que los emigrantes habían dejado atrás, otras llevaban el nombre de algún Santo protector, o proclamaban un mensaje esperanzador, tal como: Unione e Benevolenza. Otras reclamaban su carácter Cosmopolita, es decir, referida a un mundo sin fronteras. Probablemente un reflejo del pensamiento anarquista y autogestionario floreciente en la época. Estas organizaciones contaban con gran número de argentinos entre sus integrantes.
Referencias
Krause M (2002); Acción Social Voluntaria. Política Pública Nº8, Fundación Atlas. Agosto de 2002.
Tobar F, Breve Historia de la prestación del servicio de salud en Argentina. Disponible en: http://www.federicotobar.com.ar/pdf/Economiadelasalud/breve-historia-de-la%20prestacion%20de%20los%20servicios%20de%20salud%20en.PDF
Belmartino (2002)
Tobar, op.cit.
Jankilevich A, Hospital y Comunidad, de la Colonia a la Independencia y de la Constitución a la república corporativa. Buenos Aires. 1999. Edición del autor.
Dal Bo, A (2008) Hospitales de reforma. Crónicas para evitar el olvido. Ed. Biblos. Buenos Aires
Califano J, Vionnet E, Pereiro A, Nervi G, La cobertura de la salud en la Argentina. Premio Bemberg 1998. Ed. Dunken, Buenos Aires, 1999.
González García, G (1996): La Reforma del Sistema de Salud de la Argentina. Vº Jornadas Internacionales de Economía de la Salud: La Economía de la Salud en la Reforma del Sector. AES, Ed. Isalud. Buenos Aires.
Infecciones respiratorias agudas en niños: costo para las familias y utilizacion de servicios
Acute respiratory infections in children: cost for families and resource utilization
Javier Vilosio*
Vilosio J. Infecciones respiratorias agudas en niños: costo para las las familias y utilización de servicios. Evid Act Pract Ambul. 11(1). 4-6. Ene-Feb 2008. Texto completo-Full text.
Resumen
Se comenta un artículo publicado recientemente en el que se estiman los costos que implica para las familias la internación de un niño por infección respiratoria aguda baja (IRAB) se comparan los mismos entre un centro de tercer nivel de atención (Hospital Garrahan) y otros de menor complejidad ubicados en la provincia de Buenos Aires, y se exploran los motivos por los que la población, aún debiendo afrontar mayores gastos, consulta fuera de su área programática. Se resalta la escasez de antecedentes respecto de este tipo de investigaciones en Argentina, y su importancia, dada la relevancia sanitaria y social del problema.
El carácter catastrófico de un episodio de internación por IRAB para las familias analizadas, hasta el 80% pobres e indigentes, se manifiesta en el hallazgo de que cada episodio (de aproximadamente 8,5 días de duración) implica un gasto de 20 a 40% de los ingresos totales del grupo familiar, afectando en mayor grado a los indigentes.
Se discuten algunos aspectos que hacen a la orientación espontánea de la demanda por fuera de las redes sanitarias previstas. Se comenta críticamente que el desarrollo de tales redes suele depender más de consideraciones políticas y territoriales, que de concepciones funcionales.
Se enfatiza en la necesidad de promover análisis de este tipo, como basamento para la planificación y el desarrollo del proceso de adecuación de la oferta a las necesidades de la población.
Palabras clave: infección respiratoria aguda-costos-niños-familias
Abstract
This editorial comments on a recently published work about estimated cost for families related to hospitalisation of children with acute lower respiratory infection (ALRI) according to complexity and location of hospital. It also explores family reasons for attending hospitals outside their programmatic area, even at risk of higher cost. It also refers to the shortage of local cost related information and its importance in relation to sanitary and social issues. The catastrophic characteristics of an episode of acute lower respiratory infection related hospitalisation for the families in the study, 80% of which were of low socio-economic background, are exemplified by the fact that 20-40% of total family income were spent during a single episode, this affecting in a higher degree those families with lowest socio-economic situation.
Another aspects discussed here are related to spontaneous demand orientation outside provided local sanitary network. These networks usually rely on political and territorial considerations rather than functionality issues. The author states the need of this type of economic analysis for planning and developing adequacy of health services offer in relation to population needs.
Key words: acute respiratory infection-costs-children-families
*Médico. Máster en Economía y Ciencias Políticas. Departamento de Salud Pública de Instituto Universitario Hospital Italiano. Javier.vilosio@hospitalitaliano.org.ar
Javier Vilosio*
Vilosio J. Infecciones respiratorias agudas en niños: costo para las las familias y utilización de servicios. Evid Act Pract Ambul. 11(1). 4-6. Ene-Feb 2008. Texto completo-Full text.
Resumen
Se comenta un artículo publicado recientemente en el que se estiman los costos que implica para las familias la internación de un niño por infección respiratoria aguda baja (IRAB) se comparan los mismos entre un centro de tercer nivel de atención (Hospital Garrahan) y otros de menor complejidad ubicados en la provincia de Buenos Aires, y se exploran los motivos por los que la población, aún debiendo afrontar mayores gastos, consulta fuera de su área programática. Se resalta la escasez de antecedentes respecto de este tipo de investigaciones en Argentina, y su importancia, dada la relevancia sanitaria y social del problema.
El carácter catastrófico de un episodio de internación por IRAB para las familias analizadas, hasta el 80% pobres e indigentes, se manifiesta en el hallazgo de que cada episodio (de aproximadamente 8,5 días de duración) implica un gasto de 20 a 40% de los ingresos totales del grupo familiar, afectando en mayor grado a los indigentes.
Se discuten algunos aspectos que hacen a la orientación espontánea de la demanda por fuera de las redes sanitarias previstas. Se comenta críticamente que el desarrollo de tales redes suele depender más de consideraciones políticas y territoriales, que de concepciones funcionales.
Se enfatiza en la necesidad de promover análisis de este tipo, como basamento para la planificación y el desarrollo del proceso de adecuación de la oferta a las necesidades de la población.
Palabras clave: infección respiratoria aguda-costos-niños-familias
Abstract
This editorial comments on a recently published work about estimated cost for families related to hospitalisation of children with acute lower respiratory infection (ALRI) according to complexity and location of hospital. It also explores family reasons for attending hospitals outside their programmatic area, even at risk of higher cost. It also refers to the shortage of local cost related information and its importance in relation to sanitary and social issues. The catastrophic characteristics of an episode of acute lower respiratory infection related hospitalisation for the families in the study, 80% of which were of low socio-economic background, are exemplified by the fact that 20-40% of total family income were spent during a single episode, this affecting in a higher degree those families with lowest socio-economic situation.
Another aspects discussed here are related to spontaneous demand orientation outside provided local sanitary network. These networks usually rely on political and territorial considerations rather than functionality issues. The author states the need of this type of economic analysis for planning and developing adequacy of health services offer in relation to population needs.
Key words: acute respiratory infection-costs-children-families
*Médico. Máster en Economía y Ciencias Políticas. Departamento de Salud Pública de Instituto Universitario Hospital Italiano. Javier.vilosio@hospitalitaliano.org.ar
Economía, Política y Salud (Revista Argentina de Anestesiología, vol.67, n°4, Simposio 2009)
La Economía es una disciplina del campo de las Ciencias Sociales cuyo principal objeto de estudio es la manera en que las sociedades distribuyen los limitados recursos de los que disponen para para satisfacer sus necesidades, cada vez mayores.
De esta manera, la economía se vincula estrechamente con otras disciplinas que aportan a la comprensión de los complejos mecanismos implicados en la elección de alternativas, preferencias, prioridades, valores, y al establecimiento de reglas de juego e instituciones que tienden a ordenar de una forma u otra el entramado de decisiones que constituyen el ámbito de lo económico: el Derecho y la Política.Por otra parte, podríamos decir que un problema central de la organización de servicios y sistemas de atención sanitaria es el mismo: cómo satisfacer crecientes necesidades y demandas con recursos escasos, en términos absolutos o relativos.
No hay organización ni actividad sanitaria que escape a este dilema. Y no hay médico que no lo enfrente en su práctica diaria.
Bajo el título “Economía de la Salud” se agrupan los análisis y propuestas derivados de la aplicación de las herramientas económicas a la particular problemática del complejo proceso salud-enfermedad, y aunque son relativamente más difundidos los estudios económicos orientados a la evaluación de tecnologías diagnósticas y terapéuticas, no es menor el aporte de la economía a la interpretación de las conductas de las personas como proveedores y consumidores de servicios y bienes sanitarios, la problemática de las conductas no saludables, y la estructura y formas de funcionamiento que en consecuencia adoptan las organizaciones vinculadas a la salud.
De tal manera, el aporte de las herramientas económicas a la organización de la atención médica (centrada en la enfermedad y sus consecuencias) y de la atención de la salud (en su significado más abarcativo, que incluye la atención médica pero la excede largamente), debe vincularse a un contexto social principalmente definido por el juego de valores, instituciones y prácticas políticas vigentes.
Eventualmente el profesional de la salud puede elegir ignorar este contexto. Lo que seguramente no podrá hacer es evitar las consecuencias que el mismo impone.
Mercado y Salud
La economía clásica propone, con fines didácticos, un escenario ideal en el que se producen los intercambios entre compradores y vendedores de bienes y servicios: el Mercado Perfecto. Este mercado perfecto supone básicamente gran número de vendedores y compradores, transparencia en la información disponible para todas las partes, la posibilidad de participar voluntariamente, y la inexistencia de posiciones predominantes (tanto en la oferta como en la demanda) que puedan alterar la principal señal que regula el flujo de bienes y servicios que se ofertan y se demandan: los precios.
El mercado de los bienes y servicios destinados a la atención del binomio salud/ enfermedad se describe como un típico “mercado imperfecto”: el que ofrece conoce más que el que demanda (las personas demandan curación, los médicos indican prácticas preventivas, diagnosticas, terapéuticas y de rehabilitación), y hay relativamente pocos oferentes - es decir, existen posiciones dominantes -. Pero en la realidad casi todos los mercados de bienes y servicios se parecen, y no sería tan peculiar la “imperfección” del sector salud.
También la literatura se extiende en la caracterización de diversos servicios o bienes requeridos para la atención de la salud como bienes públicos, que son aquellos que, a diferencia de los bienes privados, no pueden tranzarse en el mercado simplemente porque pagar por ellos no significa apropiarse con exclusividad de sus beneficios. Este tipo de bienes presentan fuertes externalidades positivas: producen beneficios (directos e indirectos) a terceros que no pagan por ellos. De ahí su condición de públicos.
Pero el hecho claramente distintivo que distorsiona las reglas del mercado perfecto es el hecho de que desde hace no muchos años atrás, el acceso a los servicios de salud comenzó a considerarse un derecho de la población.
Ello impone la necesidad de intervención del Estado, con el objeto de asegurar que todas las personas reciban al menos un mínimo de asistencia considerada socialmente aceptable y puedan disfrutar de los beneficios de la promoción y protección de su salud. Los bienes y servicios vinculados se convierten entonces, en bienes meritorios o “preferidos”: aunque algunos pueden intercambiarse en el mercado, existe una decisión colectiva (política) de asegurarlos para todos los ciudadanos o habitantes, independientemente de su capacidad de pagar por ellos.
La vinculación entre Mercado y Estado es uno de los debates fundamentales de la Ciencia Política.
En la realidad de nuestro mundo no existen sistemas de salud totalmente estatales - me apresuro aquí a aclarar que Cuba cuenta con todo un segmento de sus servicios de salud dedicados a la atención de extranjeros, bajo claras reglas de mercado -, ni totalmente ajenos a la intervención estatal. La definición de esta mezcla implica siempre una discusión sobre los derechos, las obligaciones y las libertades individuales y colectivas a los que adhiere una sociedad.
Obviamente la calidad del Estado - de sus instituciones - es una cuestión fundamental a la hora de evaluar su capacidad para asegurar realmente a todas las personas el derecho a acceder a un mínimo de servicios y cuidado de su salud.
Otro factor relevante a la hora de caracterizar el mercado sanitario es el tiempo. Efectivamente, las características del consumo y los costos de los servicios médicos, imponen la lógica del aseguramiento: que las personas paguen anticipadamente para cubrir la eventualidad futura de un evento en que los servicios sean necesarios, ya que para la mayoría de la población sería imposible pagar la totalidad del precio en ese momento.
Los economistas denominan relación de agencia a la que se establece entre quién aporta su dinero y quién lo administra en su nombre: compañías de seguros, obras sociales, empresas de medicina prepaga, o el propio Estado. El problema central de ese vínculo, primariamente moral, se deriva del hecho que el administrador (agente) no asume los costos de sus decisiones sobre el dinero ajeno. Una vez más, la calidad de las instituciones, y la valoración social de las conductas individuales son fundamentales para controlar la discrecionalidad y sancionar los desvíos.
Del lado del aportante, a su vez, la sensación (errónea) de no estar pagando por la atención recibida, induce durante el contacto con prestadores pagados por el agente (el tercer pagador) comportamientos de prescripción y consumo fuertemente distorsionados, muchas veces injustificados, y frecuentemente nocivos.
Existe un riesgo moral inherente a la toma de decisiones por parte de agentes y de prestadores, que implican costos solamente sobre el aportante, y que comprometen seriamente la eficiencia del sistema.
¿Se gasta mucho o se gasta poco?
De acuerdo a la última estimación oficial del Gasto en Salud en Argentina, publicada en 2001 sobre datos de 1997 , el mismo equivalía a algo más del 8% del PBI nacional, cifra muy cercana a la estimada por Tobar y col. para el mismo período . Ese porcentaje era similar (para 1995) al de Australia, Bélgica, Dinamarca, Islandia, Holanda, Noruega, Portugal y Suecia, y mayor al del Reino Unido , dentro del grupo de países de la OCDE .
Desde el punto de vista del origen del gasto, Tobar describe que el 45% del mismo era “privado” - básicamente lo que no correspondía a los presupuestos públicos y a las obras sociales, que representaron 60% y 40% del gasto “público”, respectivamente -.
En Holanda, Alemania y Suecia, en el año 2000, el gasto privado representaba entre el 22% y el 29% del total.
Para 2006, la O.M.S. estimaba el Gasto en Salud de Argentina como un porcentaje del PBI del orden del 10,1% , en niveles similares a Alemania (10,3%), Austria (10,2%), Canadá (10%) y Portugal (10,2%).
Sin embargo, si se analiza también el gasto per capita, nuestro país, según la O.M.S., aparece con un gasto per capita de U$S 549.- (dólares ajustados para hacer comparables las paridades de cambio entre países), mientras que el de Alemania es de U$S 2.664.-, el de Austria, U$S 2.737.-, el de Canadá, U$S 2.578.- y el de Portugal, U$S 1.552.-
Además, la evaluación debe completarse con el análisis de los resultados: Colina y col. han publicado una comparación entre probabilidad de muerte en menores de 5 años y años de vida saludable perdidos, contra gasto per capita en países de América Latina, describiendo en todos los casos unos resultados muy pobres en Argentina, comparados con sus niveles de gasto .
Finalmente, debemos señalar que una completa evaluación de los resultados sanitarios de un país no puede limitarse al análisis del sector salud. Otras áreas del desarrollo económico y social inciden muy significativamente, y de hecho, posiblemente más significativamente, que los servicios de atención a la enfermedad.
Es hoy mayoritariamente aceptada la noción de que, a medida que los países incrementan su renta per capita (es decir, crecen), el gasto sanitario se incrementa más que proporcionalmente . El mucho o poco gasto deberá valorarse entonces en función de sus resultados. Hoy no es infundado el reclamo de mayor participación del Estado en la asignación presupuestaria al sector. En tanto, la Seguridad Social puja permanentemente por mayores aportes o subsidios, lo cual, en el primer caso, incrementa los costos laborales, y en el segundo, atenta contra el reclamo presupuestario para los hospitales públicos, y en ambos casos se afectan, dada la magnitud de flujos económicos del sector, a otras áreas de la economía.
De cualquier manera, persisten irresueltos otros problemas estructurales y organizacionales, a los que no nos hemos referido en este artículo, que atentan contra las condiciones de eficiencia del sistema, cualquiera sea el incremento de los recursos que se disponga, y que en nuestra opinión mantienen vigente la necesidad de una reorganización del Sistema Sanitario Argentino. Necesidad que reconoce en nuestra historia política varios intentos fallidos.
Es necesario además tener presente que los grandes números con los que los decisores políticos muchas veces se entusiasman, no son más que convenciones que reflejan en términos comparativos situaciones promedio: estamos ahora enfrentados al acuciante problema de la Inequidad, concepto que remite a aquellas diferencias o desigualdades en el acceso a determinados servicios o bienes que no resultan ya tolerables para nuestro grado de desarrollo social.
Esas inequidades, al interior de regiones, países, zonas y aún dentro de conglomerados urbanos, no son fácilmente percibibles por los indicadores agregados de nivel nacional o provincial, y requieren ser buscadas, identificadas y combatidas.
Las Evaluaciones Económicas
Las Evaluaciones Económicas surgen como necesidad de dar respuestas prácticas al ya mencionado dilema entre recursos y necesidades. La escasez de los primeros impone la necesidad de la eficiencia a la hora de satisfacer las segundas: es eficiente aquella práctica que obtiene los resultados deseados con el menor uso de recursos.
De manera que el conjunto instrumental de lo que denominamos evaluaciones económicas se basa en la idea de comparar costos y consecuencias de distintas intervenciones diagnósticas, terapéuticas o de política sanitaria .
Ahora bien, ¿es la eficiencia el único criterio válido a la hora de decidir sobre la utilización o no de determinadas prácticas o productos? La economía aporta su racionalidad, que puede ser una mejor o peor guía para la toma de decisiones, pero en la mayoría de los casos no será la única a considerar. De hecho, las características de cada patología o riesgo en cuestión, la existencia de alternativas de intervención, el impacto presupuestario de la introducción de nuevas prácticas, o aspectos relacionados con la capacidad de investigación de los productores resultan tanto o más relevantes, dependiendo de cada caso en particular.
Por otra parte, demostrar la alta costo- efectividad de una intervención no significa que la misma pueda ser efectivamente incorporada, ni hay evidencia de que fuera posible incorporar todas las prácticas que cumplieran con dicha condición. Por lo tanto, otros criterios de evaluación deben ser considerados. El análisis del impacto presupuestario es una herramienta que permite estimar el efecto en la utilización de los servicios y los costos producto de la incorporación de una nueva tecnología, aunque ya haya demostrado que es favorablemente costo-efectiva en su evaluación.
Sin embargo, los estudios económicos bien realizados aportan un fundamento extremadamente sólido a la hora de establecer la forma en que los recursos pueden ser utilizados en la forma más provechosa. Y han significado un avance extraordinario en la racionalización del uso de los mismos.
Por otra parte, al tomar una decisión respecto del gasto sanitario debe considerarse el costo de oportunidad, es decir el costo de sacrificar una mejor utilización alternativa que podría haber dado a esos mismos recursos.
Por supuesto que el significado de términos como “mejor” o “peor”, por encima de ciertos niveles mínimos en los que no debiera haber discusión , debe interpretarse en el contexto de valores y recursos (materiales e institucionales) con que cada sociedad cuenta, sus paradigmas y sus anhelos.
Pese a su gran valor y al contexto de creciente crisis en los sistemas de salud que debieran generar significativa demanda de las mismas, las Evaluaciones Económicas no se han difundido ampliamente.
Para algunos autores ello se debe básicamente a tres fenómenos: a) la mayor parte de las mismas son financiadas por los propios productores o proveedores de insumos o tecnologías; b) la imposibilidad de extrapolar resultados de estudios realizados en países con sistemas sanitarios, costos y condiciones de salud sustancialmente distintos, lo cual impone la necesidad investigaciones locales, a la falta de comparabilidad de los estudios de tecnologías sustitutivas, realizados por distintos investigadores sin una metodología estándar, y c) la dificultad de verificar rigurosamente la validez de los estudios, que son pocas veces reproducibles .
A propósito de nuestro medio, deberíamos agregar la carencia de buena información de base para los análisis (costos e inclusive precios, utilización, satisfacción, etc.).
Entender las Evaluaciones Económicas simplemente como poderosas herramientas debiera servir para superar los estériles debates que otrora fueron intensos: la búsqueda de eficiencia no suplanta la evaluación criteriosa y responsable de cada caso, sino más bien le otorga una relevancia mayor al incorporarle trascendencia social, lo cual es, aunque frecuentemente lo soslayemos, inherente a la práctica misma de la medicina. Virchow expresaba ya en el Siglo XIX: “La medicina es una ciencia social y la política es medicina a gran escala”.
Desde este punto de vista, debe recordarse que el verdadero objeto de la economía de la salud no es describir y manejar las cuentas y gastos del sector, sino garantizar el acceso equitativo al cuidado y mantenimiento de la salud.
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3: OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico.
b: Hemos hecho referencia más arriba al significado político del término “inequidad”.
Referencias:1. Levcovich M (coord.) y cols., Estimaciones del Gasto en Salud. Año 1997 y proyecciones. Secretaría de Política Económica (MECON) – Secretaría de Políticas y Regulación Sanitaria (MSAL), Noviembre 2001. Disponible en: http://www.mecon.gov.ar/secpro/dir_cn/gsalud.pdf
2. Tobar F (coord.) y cols. El Gasto en Salud en Argentina y su Método. Instituto Universitario Isalud. Noviembre de 2000. Disponible en: http://www.who.int/nha/docs/es/Argentina_NHA_report_spanish.pdf
3. OECD Health Data 2006. Disponible en: http://ocde.p4.siteinternet.com/publications/doifiles/012006061T02.xls
4. Tobar F, El Gasto en salud en Argentina según funciones. Disponible en: http://www.federicotobar.com.ar/pdf/Economiadelasalud/gasto-en-salud-en%20Argentina%20segun%20funciones.pdf.
5. OMS. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2009. Disponible en: http://www.who.int/whosis/whostat/2009/es/index.html
6. Colina J y cols. El Fracaso Sanitario Argentino: diagnóstico y propuestas. IDESA, Septiembre de 2004. Disponible en: http://www.idesa.org/v2/pdf/Premio%20Fulvio%20Pagani.pdf
7. Gimeno JA, Rubio S, Tamayo P. Economía de la Salud: fundamentos. Ed. Díaz de Santos, 2005.
8. Augustovski F. Evaluaciones Económicas en Salud II: ¿Cuáles son los resultados? ¿Ayudarán en el cuidado de los pacientes? Evidencia -Actualización en la Práctica Ambulatoria. 2002; 5 (5): 154-157.
9. Sarandría R., Augustovski F. Comentario Editorial: Reflexiones acerca del uso de evaluaciones de costo-efectividad para la toma de decisiones sanitarias: “a propósito de un caso”. Evidencia -Actualización en la Práctica Ambulatoria. 2006; 9 (3): 66-67.
10. Sacristán J. A., Dilla T., Pinto J. L. y cols. Evaluación económica de medicamentos: experiencias y vías de avance. Gac. Sanit. 2008; 22 (4):354-357.
11. Rovira J. Evaluación económica en salud: de la investigación a la toma de decisiones. Rev. Esp. Salud Publica [serial on the Internet]. 2004 June [cited 2009 July 15] ; 78 (3): 293-295. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272004000300001&lng=en. doi: 10.1590/S1135-57272004000300001.
12. Waitzkin H. Un siglo y medio de olvidos y redescubrimientos: las perdurables contribuciones de Virchow a la medicina social, Medicina Social. 2006; 1 (1). Disponible en: http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/article/viewFile/14/32
13. Velásquez G. Farmacoeconomía: ¿evaluación científica o estrategia comercial?. Rev. Panam. Salud Pública [serial on the Internet]. 1999 Jan [cited 2009 July 15] ; 5 (1): 54-57. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49891999000100018&lng=en. doi: 10.1590/S1020-49891999000100018.
Las promesas incumplidas de la Salud en la Argentina - primera parte. (Evidencia vol.11, num.4, jul/ago 2008)
Introducción
El funcionamiento del sistema de servicios de salud en Argentina es considerado el resultado de un conjunto de políticas públicas, en tanto representa el esfuerzo organizado de la sociedad a través del Estado para asegurar el acceso a los servicios de salud de toda la población, independientemente de su capacidad individual de pago, ya que ello se reconoce como un derecho propio de la condición de habitante del territorio nacional.
Si bien en la Constitución Nacional no se menciona el derecho a la salud sino a través de la adhesión a pactos internacionales, muchas constituciones provinciales son explícitas en ello, y ninguna ha delegado esta función en el Estado Nacional.
Efectivamente, desde los años cuarenta el estado ha sido el principal organizador y administrador de los servicios de salud. Interviene más o menos directamente, a través de distintos niveles jurisdiccionales, en las funciones de aseguramiento, prestación y compra de servicios, con el objeto explícito de desarrollar y sostener un sistema de salud de calidad, fundamentado en la universalidad de las coberturas, la accesibilidad igualitaria y la solidaridad en el financiamiento.
Sin embargo, existe abundante evidencia que muestra que los gobiernos han fallado en el cumplimiento de este compromiso.
La palabra “crisis” se repite una y otra vez en relación a la situación de los distintos actores del sector. La crisis parece ser el estado natural del sistema, y sus consecuencias los límites precisos de lo que el mismo puede ofrecer a la calidad de vida de sus beneficiarios.
La primera manifestación de esta crisis es la evidencia de la insuficiencia de los servicios de salud para atender las necesidades de la población, contrariando los supuestos de solidaridad y universalidad de la cobertura en los que se fundamenta el modelo.
A lo largo de la historia más reciente y en comparación con el gasto que los argentinos realizamos, en términos generales resultan claramente pobres los resultados sanitarios obtenidos.
Comparado con países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)§ y estimándolo como porcentaje del Producto Bruto Interno (PBI) Argentina tuvo en 2001 un gasto en salud similar al de Dinamarca, y superior al de Italia, Noruega y otros catorce países de dicho grupo.
Giordano y Colina1 (dos autores argentinos) observando la relación entre el gasto en salud y la mortalidad infantil en diversos países, calcularon que a igual nivel de gasto en salud si Argentina se hubiera ubicado dentro de la tendencia general del grupo le habría correspondido una mortalidad infantil un 65% menor. Los mismos autores hablan del “fracaso sanitario” argentino, apelando a algunos simples ejemplos: Argentina pertenecía en 1999 al pequeño grupo de países que gastaba en salud casi dos veces el total de la inversión pública en educación. Sin embargo, midiendo los resultados obtenidos en términos de mortalidad infantil, argentina se ubicaba en 1999 en el 62º lugar del mundo, pese a estar entre los primeros diez países en el nivel del gasto total.
El Estado
Por otra parte, en términos de la puja sectorial tras los recursos económicos, todos los actores corporativos miran al Estado. Y, efectivamente, en los últimos años se ha fortalecido su presencia especialmente en la financiación de la seguridad social y el
sector privado. Interviene como regulador del sistema a través de diversos organismos gubernamentales. Como financiador lo hace a través del presupuesto público y administrando recursos de los trabajadores; y como prestador, a través de una extensa red de servicios constituida por los hospitales públicos, especialmente provinciales y municipales, que concentran el mayor número de camas disponibles en el país.
Sin embargo el Estado no ha mostrado capacidad para rectificar y mejorar cuestiones estructurales del mal funcionamiento del sistema.
En el caso de los hospitales públicos, el rechazo de la eficiencia** como objetivo, implica que desde el punto de vista estructural el sistema de salud se constituye en el resultado exclusivo de la discrecionalidad política de la administración en turno, y no en una modalidad de organización racional de los medios sociales disponibles.
El debilitamiento del federalismo en Argentina afecta también al sistema de salud a través de la creciente centralización de recursos fiscales en el Gobierno Nacional (solo uno de cada tres pesos recaudados por la Nación vuelve a las provincias2), que ha transferido prácticamente todos sus hospitales a las jurisdicciones provinciales¥.
De manera que el Ministerio Nacional, que administra solamente una pequeña estructura asistencial, tendría un rol muy poco significativo si no fuera por la administración de los recursos del financiamiento internacional (Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo, especialmente) que le permiten imponer programas en las jurisdicciones provinciales y municipales, responsables de la prestación de los servicios.
Muchos de estos programas atienden o han atendido al desarrollo de reformas sectoriales en el marco antes reseñado (fortalecimiento del Estado). Pero desde 2002 todo este financiamiento se volcó hacia la atención de la Emergencia Sanitaria decretada por el Gobierno Nacional, y se dedicó básicamente a la compra de insumos; abandonándose, de hecho, toda pretensión de reforma del sistema.
Ello ha significado un cambio significativo en la postura de los Bancos que ahora financian bienes de consumo, y del país, que elije endeudarse con ese objetivo. Pese a la gran cantidad de dinero dedicada a la reforma sectorial -y que pasó a engrosar el volumen de la deuda externa argentina- los resultados han sido muy pobres. Si nos referimos a las jurisdicciones provinciales y municipales, una de las áreas donde menos impacto han tenido los intentos de reforma, ha sido la del mejoramiento de las capacidades de regulación y fiscalización.
A esta altura de los acontecimientos cualquier alternativa de cambio en materia de salud requiere una fuerte intervención sobre los supuestos básicos de su organización y financiamiento, y, de acuerdo a lo que intentaremos exponer en estas líneas, no alcanza solamente con planificaciones técnicas. Se necesita un programa político orientado a modificar radicalmente la lógica institucional del sector. Un ejemplo palmario de ello ha sido el millonario crédito del Banco Mundial (u$s 285 millones) de 1996, destinado a la reforma del sistema nacional de Obras Sociales (OS), y que culminó años después en un
escándalo judicial que involucra a buena parte de la dirigencia gremial argentina, a ex funcionarios de gobierno y a empresarios; y, por supuesto, sin cumplir los objetivos propuestos3.
Un sistema fragmentado
Fragmentación es una de las palabras clave para describir el sistema de salud argentino, que se fundamenta sobre tres pilares (las OS, el sector público y el sector privado) que no constituyen un sistema integrado, y que se relacionan entre sí formal e informalmente de acuerdo a un complejo juego de incentivos económicos y políticos, escasamente vinculados a objetivos sanitarios.
Es oportuno considerar el importante volumen de recursos económicos que el sector moviliza, que representa aproximadamente el 9% del PBI del país. Observando el análisis realizado por los Ministerios de Economía y Salud sobre datos de 1997, surgen algunos interesantes resultados: pese al desarrollo de los servicios estatales queda la impresión de un financiamiento mayoritariamente mediado por el presupuesto público, el 43% del gasto en salud correspondía a pagos realizados directamente por las personas (incluyendo la contratación de diversos seguros privados y medicina pre-pagada); mientras que los fondos de la Seguridad Social equivalían al 33%, y los del presupuesto del gobierno al 21%.
De todo lo que las personas pagaron de su bolsillo, el 46% se destinó a comprar medicamentos, el 27% a pagar seguros y medicina pre-pagada, y el 21% a servicios médicos y diagnósticos en instituciones privadas y públicas4.
En Argentina todos los ciudadanos sostienen el sistema público a través de sus impuestos recaudados por la Nación (fuertemente basados en el consumo), en su condición de trabajadores aportan además un porcentaje de su salario a la seguridad social. Un sector importante (básicamente quienes pueden hacerlo) contratan además los servicios de medicina prepaga, y los que habitan determinadas localidades (como es el caso de la Ciudad de Buenos Aires) aportan también al sistema de salud municipal, a través de diversas tasas.
Los actores institucionales
Los Ministerios de Salud Provinciales (MSP) brindan cobertura, en conjunto con los servicios de salud municipales que existen en varias provincias, a unos 16 millones de habitantes.
Coordinan políticas con el Ministerio Nacional (MSN) del que reciben los beneficios de programas con financiamiento nacional o, principalmente, internacional, a través del Consejo Federal de Salud (COFESA). Del MSN dependen únicamente el programa Federal de Salud (PROFE) destinado a dar cobertura a los beneficiarios de pensiones no contributivas, y algunas instituciones asistenciales que hemos mencionado.
El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados¥¥ (INSSJP), con algo menos de tres millones de beneficiarios, ha transcurrido casi toda su existencia institucional intervenido por el Estado nacional§§, y más allá de las formalidades normativas ha dependido escasamente del MSN y más frecuentemente de las áreas estrictamente políticas o económicas del Poder Ejecutivo (PE). El INSSJP comparte con el Medicare***, de Estados Unidos, la característica de ser las únicas agencias de la seguridad social en el mundo que están específicamente dirigidas a proporcionar atención médica a las personas jubiladas y pensionadas.
Creado en 1971, cinco años después que el Medicare, el contexto político era el del final de una dictadura militar y el inicio de un proceso de transición democrática en el que algunos militares esperaban obtener respaldo popular. Al mismo tiempo, se liberaba a las OS de los altos costos de la atención de este sector, como una expresión de acercamiento político a los sectores sindicales del peronismo5.
Las OS del Sistema Nacional brindan cobertura a aproximadamente 11 millones de personas. Su rasgo distintivo es su relación directa con el poder político, a través de los sindicatos: desde 1970, por la Ley 18.160 dictada por el Gral. Onganía se hicieron obligatorios los aportes de todos los trabajadores a las obras sociales, estén o no afiliados a un sindicato, y se entregó la administración de dichos fondos y de las contribuciones patronales a los gremios.
Dependen de una autoridad normativa: la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), organismo que no siempre se ha encontrado bajo la órbita real del MSN, en una situación similar a la del INSSJP, Los aportes y contribuciones que financian al sistema de OS son recaudados por la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP) y su transferencia a las OS es administrada por la SSS. Históricamente, y actualmente, tanto la SSS como la Administración de Programas Especiales (APE) que guarda con aquella una variable dependencia, se hallan bajo el control político del aparato sindical.
Las Obras Sociales Provinciales (OSP) con unos cinco millones de beneficiarios, son organismos autónomos que no se hallan bajo ninguna supervisión nacional, y que brindan cobertura a los empleados públicos de cada jurisdicción del país. Un rasgo central de las mismas es que los aportes y contribuciones al sistema son recaudados por el mismo Estado provincial que funge simultáneamente como aportante y recaudador.
Por lo tanto, lo característico en materia de financiamiento de las OSP, comparadas con las Nacionales, ha sido el menor volumen de recaudación y la mayor inestabilidad en la percepción de tales recursos7.
La medicina prepaga (alrededor de 1,5 millón de beneficiarios) no se halla regulada, pero sus precios y condiciones de comercialización son fiscalizados a través de la Secretaría de Comercio Interior, del Ministerio de Economía.
Las Mutuales se hallan bajo la regulación y control del Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social (INAES), del Ministerio de Desarrollo Social.
Las Fuerzas Armadas y de Seguridad cuentan con su propia infraestructura asistencial, dependiente de la fuerza respectiva del Ministerio de Defensa, o del Interior.
Conclusión de la primera entrega
A modo de conclusión de esta primera entrega afirmamos que el sistema de salud argentino ha fallado en el cumplimiento de sus premisas básicas. Elementos tales como la fragmentación de la estructura organizativa y prestacional del sistema, la multiplicidad de fuentes de financiamiento, el alto grado de politización, la superposición de coberturas, la escasa identificación de las poblaciones a cargo, los subsidios cruzados, etc. Comprometen las condiciones de eficiencia económica en la gestión y se vinculan con el fracaso antes referido.
---------------------------------------------------------------------
§ Organización integrada por 30 países europeos (25 considerados de altos ingresos) que constituye un ámbito de discusión de temáticas socio- económicas de influencia mundial. Los miembros se comprometen a: liberalización de sus economías, no discriminación, trato nacional y trato equivalente.
** Relación entre resultados obtenidos y recursos utilizados para ello. La mayor eficiencia implica necesariamente el uso más racional (óptimo) de los recursos, siempre limitados. En materia sanitaria debería entenderse como herramienta imprescindible para atender a los objetivos de accesibilidad, cobertura y calidad del sistema.
¥ A la fecha solo permanecen en la órbita nacional un Hospital General, el Dr. Alejandro Posadas en la Provincia de Buenos Aires, dos Instituciones de crónicos: la Colonia Montes de Oca, y el Hospital Baldomero Sommer, el Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica y el Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de la Persona con Discapacidad, que cuentan con estructuras asistenciales de su especialidad.
¥¥ Aunque la atención médica es solo una de sus funciones, en la práctica el Instituto suele ser nombrado con la sigla correspondiente a ese Programa: PAMI, Programa de Atención Médica Integral.
§§ Un dato político relevante es la permanente crisis institucional: en 13 años se sucedieron 14 conducciones, unipersonales o colegiadas en carácter de intervención, ordenadas por la Presidencia de la Nación, contrariando los Estatutos del PAMI, originalmente creado como una institución para-estatal.
*** Programa de seguro de salud del gobierno de los Estados Unidos para personas mayores de 65 años, y algunas patologías crónicas. El seguro cubre parcialmente el costo de la atención de la salud, pero no cubre todos los gastos médicos ni el costo de la mayoría de los cuidados a largo plazo
Referencias
1. Giordano O, Colina J. (2000); Las reformas al sistema de salud ¿el camino hacia un sistema universal, equitativo y eficiente? Serie Documentos Nº 19. Fundación Novum Millenium, Buenos Aires.
2. IDESA (2008), Provincias pobres reciben solo el 13% de la recaudación nacional, Informes Nacionales N° 241. Disponible en: http://www.idesa.org/v2/noticias.asp?idnoticia=405
3. Obras Sociales: el Banco Mundial aclaró que no auditó el préstamo. Disponible en: http://www.clarin.com/diario/2007/01/06/elpais/p-00901.htm
4. Levcovich Monica y col. (2001); Estimaciones del gasto en salud. Argentina. Año 1997 y proyecciones. Ministerio de Economía – Ministerio de Salud, Buenos Aires,
Noviembre de 2001.
5. Redondo N, Servicios de salud de la seguridad social específicamente dirigidos a personas mayores. Análisis contrastado del PAMI argentino con el MEDICARE norteamericano. INDEC/UCA/Univ Maimonides. Disponible en:
http://redadultosmayores.com.ar/buscador/files/SEGUR006_Redondo.pdf
6. Vilosio J. (2008-b); Con la máscara de la solidaridad. Diario Río Negro, 05/02/08, Disponible en: http://www.rionegro.com.ar/diario/2008/02/05/20082o05s01.php
7. Tafani, R: Reforma al sector salud en Argentina. Serie Financiamiento del Desarrollo N°53. Santiago de Chile, Julio 1997.
El funcionamiento del sistema de servicios de salud en Argentina es considerado el resultado de un conjunto de políticas públicas, en tanto representa el esfuerzo organizado de la sociedad a través del Estado para asegurar el acceso a los servicios de salud de toda la población, independientemente de su capacidad individual de pago, ya que ello se reconoce como un derecho propio de la condición de habitante del territorio nacional.
Si bien en la Constitución Nacional no se menciona el derecho a la salud sino a través de la adhesión a pactos internacionales, muchas constituciones provinciales son explícitas en ello, y ninguna ha delegado esta función en el Estado Nacional.
Efectivamente, desde los años cuarenta el estado ha sido el principal organizador y administrador de los servicios de salud. Interviene más o menos directamente, a través de distintos niveles jurisdiccionales, en las funciones de aseguramiento, prestación y compra de servicios, con el objeto explícito de desarrollar y sostener un sistema de salud de calidad, fundamentado en la universalidad de las coberturas, la accesibilidad igualitaria y la solidaridad en el financiamiento.
Sin embargo, existe abundante evidencia que muestra que los gobiernos han fallado en el cumplimiento de este compromiso.
La palabra “crisis” se repite una y otra vez en relación a la situación de los distintos actores del sector. La crisis parece ser el estado natural del sistema, y sus consecuencias los límites precisos de lo que el mismo puede ofrecer a la calidad de vida de sus beneficiarios.
La primera manifestación de esta crisis es la evidencia de la insuficiencia de los servicios de salud para atender las necesidades de la población, contrariando los supuestos de solidaridad y universalidad de la cobertura en los que se fundamenta el modelo.
A lo largo de la historia más reciente y en comparación con el gasto que los argentinos realizamos, en términos generales resultan claramente pobres los resultados sanitarios obtenidos.
Comparado con países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)§ y estimándolo como porcentaje del Producto Bruto Interno (PBI) Argentina tuvo en 2001 un gasto en salud similar al de Dinamarca, y superior al de Italia, Noruega y otros catorce países de dicho grupo.
Giordano y Colina1 (dos autores argentinos) observando la relación entre el gasto en salud y la mortalidad infantil en diversos países, calcularon que a igual nivel de gasto en salud si Argentina se hubiera ubicado dentro de la tendencia general del grupo le habría correspondido una mortalidad infantil un 65% menor. Los mismos autores hablan del “fracaso sanitario” argentino, apelando a algunos simples ejemplos: Argentina pertenecía en 1999 al pequeño grupo de países que gastaba en salud casi dos veces el total de la inversión pública en educación. Sin embargo, midiendo los resultados obtenidos en términos de mortalidad infantil, argentina se ubicaba en 1999 en el 62º lugar del mundo, pese a estar entre los primeros diez países en el nivel del gasto total.
El Estado
Por otra parte, en términos de la puja sectorial tras los recursos económicos, todos los actores corporativos miran al Estado. Y, efectivamente, en los últimos años se ha fortalecido su presencia especialmente en la financiación de la seguridad social y el
sector privado. Interviene como regulador del sistema a través de diversos organismos gubernamentales. Como financiador lo hace a través del presupuesto público y administrando recursos de los trabajadores; y como prestador, a través de una extensa red de servicios constituida por los hospitales públicos, especialmente provinciales y municipales, que concentran el mayor número de camas disponibles en el país.
Sin embargo el Estado no ha mostrado capacidad para rectificar y mejorar cuestiones estructurales del mal funcionamiento del sistema.
En el caso de los hospitales públicos, el rechazo de la eficiencia** como objetivo, implica que desde el punto de vista estructural el sistema de salud se constituye en el resultado exclusivo de la discrecionalidad política de la administración en turno, y no en una modalidad de organización racional de los medios sociales disponibles.
El debilitamiento del federalismo en Argentina afecta también al sistema de salud a través de la creciente centralización de recursos fiscales en el Gobierno Nacional (solo uno de cada tres pesos recaudados por la Nación vuelve a las provincias2), que ha transferido prácticamente todos sus hospitales a las jurisdicciones provinciales¥.
De manera que el Ministerio Nacional, que administra solamente una pequeña estructura asistencial, tendría un rol muy poco significativo si no fuera por la administración de los recursos del financiamiento internacional (Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo, especialmente) que le permiten imponer programas en las jurisdicciones provinciales y municipales, responsables de la prestación de los servicios.
Muchos de estos programas atienden o han atendido al desarrollo de reformas sectoriales en el marco antes reseñado (fortalecimiento del Estado). Pero desde 2002 todo este financiamiento se volcó hacia la atención de la Emergencia Sanitaria decretada por el Gobierno Nacional, y se dedicó básicamente a la compra de insumos; abandonándose, de hecho, toda pretensión de reforma del sistema.
Ello ha significado un cambio significativo en la postura de los Bancos que ahora financian bienes de consumo, y del país, que elije endeudarse con ese objetivo. Pese a la gran cantidad de dinero dedicada a la reforma sectorial -y que pasó a engrosar el volumen de la deuda externa argentina- los resultados han sido muy pobres. Si nos referimos a las jurisdicciones provinciales y municipales, una de las áreas donde menos impacto han tenido los intentos de reforma, ha sido la del mejoramiento de las capacidades de regulación y fiscalización.
A esta altura de los acontecimientos cualquier alternativa de cambio en materia de salud requiere una fuerte intervención sobre los supuestos básicos de su organización y financiamiento, y, de acuerdo a lo que intentaremos exponer en estas líneas, no alcanza solamente con planificaciones técnicas. Se necesita un programa político orientado a modificar radicalmente la lógica institucional del sector. Un ejemplo palmario de ello ha sido el millonario crédito del Banco Mundial (u$s 285 millones) de 1996, destinado a la reforma del sistema nacional de Obras Sociales (OS), y que culminó años después en un
escándalo judicial que involucra a buena parte de la dirigencia gremial argentina, a ex funcionarios de gobierno y a empresarios; y, por supuesto, sin cumplir los objetivos propuestos3.
Un sistema fragmentado
Fragmentación es una de las palabras clave para describir el sistema de salud argentino, que se fundamenta sobre tres pilares (las OS, el sector público y el sector privado) que no constituyen un sistema integrado, y que se relacionan entre sí formal e informalmente de acuerdo a un complejo juego de incentivos económicos y políticos, escasamente vinculados a objetivos sanitarios.
Es oportuno considerar el importante volumen de recursos económicos que el sector moviliza, que representa aproximadamente el 9% del PBI del país. Observando el análisis realizado por los Ministerios de Economía y Salud sobre datos de 1997, surgen algunos interesantes resultados: pese al desarrollo de los servicios estatales queda la impresión de un financiamiento mayoritariamente mediado por el presupuesto público, el 43% del gasto en salud correspondía a pagos realizados directamente por las personas (incluyendo la contratación de diversos seguros privados y medicina pre-pagada); mientras que los fondos de la Seguridad Social equivalían al 33%, y los del presupuesto del gobierno al 21%.
De todo lo que las personas pagaron de su bolsillo, el 46% se destinó a comprar medicamentos, el 27% a pagar seguros y medicina pre-pagada, y el 21% a servicios médicos y diagnósticos en instituciones privadas y públicas4.
En Argentina todos los ciudadanos sostienen el sistema público a través de sus impuestos recaudados por la Nación (fuertemente basados en el consumo), en su condición de trabajadores aportan además un porcentaje de su salario a la seguridad social. Un sector importante (básicamente quienes pueden hacerlo) contratan además los servicios de medicina prepaga, y los que habitan determinadas localidades (como es el caso de la Ciudad de Buenos Aires) aportan también al sistema de salud municipal, a través de diversas tasas.
Los actores institucionales
Los Ministerios de Salud Provinciales (MSP) brindan cobertura, en conjunto con los servicios de salud municipales que existen en varias provincias, a unos 16 millones de habitantes.
Coordinan políticas con el Ministerio Nacional (MSN) del que reciben los beneficios de programas con financiamiento nacional o, principalmente, internacional, a través del Consejo Federal de Salud (COFESA). Del MSN dependen únicamente el programa Federal de Salud (PROFE) destinado a dar cobertura a los beneficiarios de pensiones no contributivas, y algunas instituciones asistenciales que hemos mencionado.
El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados¥¥ (INSSJP), con algo menos de tres millones de beneficiarios, ha transcurrido casi toda su existencia institucional intervenido por el Estado nacional§§, y más allá de las formalidades normativas ha dependido escasamente del MSN y más frecuentemente de las áreas estrictamente políticas o económicas del Poder Ejecutivo (PE). El INSSJP comparte con el Medicare***, de Estados Unidos, la característica de ser las únicas agencias de la seguridad social en el mundo que están específicamente dirigidas a proporcionar atención médica a las personas jubiladas y pensionadas.
Creado en 1971, cinco años después que el Medicare, el contexto político era el del final de una dictadura militar y el inicio de un proceso de transición democrática en el que algunos militares esperaban obtener respaldo popular. Al mismo tiempo, se liberaba a las OS de los altos costos de la atención de este sector, como una expresión de acercamiento político a los sectores sindicales del peronismo5.
Las OS del Sistema Nacional brindan cobertura a aproximadamente 11 millones de personas. Su rasgo distintivo es su relación directa con el poder político, a través de los sindicatos: desde 1970, por la Ley 18.160 dictada por el Gral. Onganía se hicieron obligatorios los aportes de todos los trabajadores a las obras sociales, estén o no afiliados a un sindicato, y se entregó la administración de dichos fondos y de las contribuciones patronales a los gremios.
Dependen de una autoridad normativa: la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), organismo que no siempre se ha encontrado bajo la órbita real del MSN, en una situación similar a la del INSSJP, Los aportes y contribuciones que financian al sistema de OS son recaudados por la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP) y su transferencia a las OS es administrada por la SSS. Históricamente, y actualmente, tanto la SSS como la Administración de Programas Especiales (APE) que guarda con aquella una variable dependencia, se hallan bajo el control político del aparato sindical.
Las Obras Sociales Provinciales (OSP) con unos cinco millones de beneficiarios, son organismos autónomos que no se hallan bajo ninguna supervisión nacional, y que brindan cobertura a los empleados públicos de cada jurisdicción del país. Un rasgo central de las mismas es que los aportes y contribuciones al sistema son recaudados por el mismo Estado provincial que funge simultáneamente como aportante y recaudador.
Por lo tanto, lo característico en materia de financiamiento de las OSP, comparadas con las Nacionales, ha sido el menor volumen de recaudación y la mayor inestabilidad en la percepción de tales recursos7.
La medicina prepaga (alrededor de 1,5 millón de beneficiarios) no se halla regulada, pero sus precios y condiciones de comercialización son fiscalizados a través de la Secretaría de Comercio Interior, del Ministerio de Economía.
Las Mutuales se hallan bajo la regulación y control del Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social (INAES), del Ministerio de Desarrollo Social.
Las Fuerzas Armadas y de Seguridad cuentan con su propia infraestructura asistencial, dependiente de la fuerza respectiva del Ministerio de Defensa, o del Interior.
Conclusión de la primera entrega
A modo de conclusión de esta primera entrega afirmamos que el sistema de salud argentino ha fallado en el cumplimiento de sus premisas básicas. Elementos tales como la fragmentación de la estructura organizativa y prestacional del sistema, la multiplicidad de fuentes de financiamiento, el alto grado de politización, la superposición de coberturas, la escasa identificación de las poblaciones a cargo, los subsidios cruzados, etc. Comprometen las condiciones de eficiencia económica en la gestión y se vinculan con el fracaso antes referido.
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§ Organización integrada por 30 países europeos (25 considerados de altos ingresos) que constituye un ámbito de discusión de temáticas socio- económicas de influencia mundial. Los miembros se comprometen a: liberalización de sus economías, no discriminación, trato nacional y trato equivalente.
** Relación entre resultados obtenidos y recursos utilizados para ello. La mayor eficiencia implica necesariamente el uso más racional (óptimo) de los recursos, siempre limitados. En materia sanitaria debería entenderse como herramienta imprescindible para atender a los objetivos de accesibilidad, cobertura y calidad del sistema.
¥ A la fecha solo permanecen en la órbita nacional un Hospital General, el Dr. Alejandro Posadas en la Provincia de Buenos Aires, dos Instituciones de crónicos: la Colonia Montes de Oca, y el Hospital Baldomero Sommer, el Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica y el Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de la Persona con Discapacidad, que cuentan con estructuras asistenciales de su especialidad.
¥¥ Aunque la atención médica es solo una de sus funciones, en la práctica el Instituto suele ser nombrado con la sigla correspondiente a ese Programa: PAMI, Programa de Atención Médica Integral.
§§ Un dato político relevante es la permanente crisis institucional: en 13 años se sucedieron 14 conducciones, unipersonales o colegiadas en carácter de intervención, ordenadas por la Presidencia de la Nación, contrariando los Estatutos del PAMI, originalmente creado como una institución para-estatal.
*** Programa de seguro de salud del gobierno de los Estados Unidos para personas mayores de 65 años, y algunas patologías crónicas. El seguro cubre parcialmente el costo de la atención de la salud, pero no cubre todos los gastos médicos ni el costo de la mayoría de los cuidados a largo plazo
Referencias
1. Giordano O, Colina J. (2000); Las reformas al sistema de salud ¿el camino hacia un sistema universal, equitativo y eficiente? Serie Documentos Nº 19. Fundación Novum Millenium, Buenos Aires.
2. IDESA (2008), Provincias pobres reciben solo el 13% de la recaudación nacional, Informes Nacionales N° 241. Disponible en: http://www.idesa.org/v2/noticias.asp?idnoticia=405
3. Obras Sociales: el Banco Mundial aclaró que no auditó el préstamo. Disponible en: http://www.clarin.com/diario/2007/01/06/elpais/p-00901.htm
4. Levcovich Monica y col. (2001); Estimaciones del gasto en salud. Argentina. Año 1997 y proyecciones. Ministerio de Economía – Ministerio de Salud, Buenos Aires,
Noviembre de 2001.
5. Redondo N, Servicios de salud de la seguridad social específicamente dirigidos a personas mayores. Análisis contrastado del PAMI argentino con el MEDICARE norteamericano. INDEC/UCA/Univ Maimonides. Disponible en:
http://redadultosmayores.com.ar/buscador/files/SEGUR006_Redondo.pdf
6. Vilosio J. (2008-b); Con la máscara de la solidaridad. Diario Río Negro, 05/02/08, Disponible en: http://www.rionegro.com.ar/diario/2008/02/05/20082o05s01.php
7. Tafani, R: Reforma al sector salud en Argentina. Serie Financiamiento del Desarrollo N°53. Santiago de Chile, Julio 1997.
jueves, 15 de julio de 2010
Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria
Rubinstein A, Terrasa S y col. "Medicina Familiar y Practica Ambulatoria". 2da edición, Buenos Aires, Médica. Panamericana, 2006. ISBN 950-06-1878-8-84-7903-433-5.
Manual para la Salud de la Mujer
Manual para promotores de la salud / Claudia Dreyer.[et al.].- 1ª. ed.-Buenos Aires : Fundación MF : CIPPEC, 2004. 70 p. ; 28x21 cm. ISBN 987-9347-10-2. 1. Salud Pública I. Dreyer, Claudia. CDD 362.1. Texto completo-Full text.
Lic.Cintia Cejas, Area de Política de Salud del Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento (CIPPEC), Dra. Claudia Dreyer Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires, Dra.Vilda Discacciati, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires, Dra. Karina Bakalar Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires
Lic.Cintia Cejas, Area de Política de Salud del Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento (CIPPEC), Dra. Claudia Dreyer Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires, Dra.Vilda Discacciati, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires, Dra. Karina Bakalar Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires
¿Qué les pasa a las mujeres en la menopausia?
Nanci Giraudo, Claudia Dreyer, Karina Bakalar, Vilda Discacciati. ¿Qué les pasa a las mujeres en la menopausia? Nexo rev. Hosp. Ital. B.Aires;23(1):3-9, 2003. graf. Texto completo-Full text
Resumen
Fundamento: Durante la menopausia, las mujeres demandan mayor atención médica y existe una clara tendencia a medicalizar sus problemas.
El objetivo general del estudio es identificar y describir las distintas dificultades que tienen las mujeres menopáusicas que buscan asistencia. Los objetivos específicos son identificar y explorar: 1) rasgos caraterísticos de las mujeres, 2) ¿qué significa estar menopáusica?, 3) malestares físicos y psíquicos, 4) temores, 5) vivencias de la sexualidad, 6) ocupación del tiempo libre y 7) la relación médico-paciente (la relación con sus médicos). La hipótesis planteada es que si los médicos mejoraran la escucha, probablemente las mujeres vivirían esta etapa mucho mejor.
Método: estudio descriptivo basado en la metodología cualitativa utilizando grupos de discusión y encuestas semiestructuradas. Procesamiento y análisis de datos: transcripción a texto, confección del árbol e identificación de tópicos a través del Nud-ist, interpretación del discurso e informe final.
Resultados: se realizaron 106 encuestas y 72 se incluyeron en el análisis. Los tópicos identificados fueron: necesidad de mayor comprensión familiar, social, laboral y médica; temor a la soledad, invalidez y vejez; cambios con respecto a su rol social y laboral y la importancia de la sexualidad en sus vidas. En los comentarios manifestaron la necesidad de compartir con sus pares las dificultades que aparecen en la menopausia.
Conclusiones: según el discurso de las mujeres, la palabra médica que reciben no se relaciona con ¿qué les pasa realmente a las mujeres menopáusicas?
Palabras clave: menopausia, climatério.
Resumen
Fundamento: Durante la menopausia, las mujeres demandan mayor atención médica y existe una clara tendencia a medicalizar sus problemas.
El objetivo general del estudio es identificar y describir las distintas dificultades que tienen las mujeres menopáusicas que buscan asistencia. Los objetivos específicos son identificar y explorar: 1) rasgos caraterísticos de las mujeres, 2) ¿qué significa estar menopáusica?, 3) malestares físicos y psíquicos, 4) temores, 5) vivencias de la sexualidad, 6) ocupación del tiempo libre y 7) la relación médico-paciente (la relación con sus médicos). La hipótesis planteada es que si los médicos mejoraran la escucha, probablemente las mujeres vivirían esta etapa mucho mejor.
Método: estudio descriptivo basado en la metodología cualitativa utilizando grupos de discusión y encuestas semiestructuradas. Procesamiento y análisis de datos: transcripción a texto, confección del árbol e identificación de tópicos a través del Nud-ist, interpretación del discurso e informe final.
Resultados: se realizaron 106 encuestas y 72 se incluyeron en el análisis. Los tópicos identificados fueron: necesidad de mayor comprensión familiar, social, laboral y médica; temor a la soledad, invalidez y vejez; cambios con respecto a su rol social y laboral y la importancia de la sexualidad en sus vidas. En los comentarios manifestaron la necesidad de compartir con sus pares las dificultades que aparecen en la menopausia.
Conclusiones: según el discurso de las mujeres, la palabra médica que reciben no se relaciona con ¿qué les pasa realmente a las mujeres menopáusicas?
Palabras clave: menopausia, climatério.
miércoles, 14 de julio de 2010
Polución del aire y enfermedades respiratorias
Terrasa S. Polución del aire y enfermedades respiratorias. Evid Act Pract Ambul. 11(1),20-22. Mar-abr 2008.
Resumen
En este artículo se resumen los principales conceptos sobre la fisiopatogenia del daño respiratorio consecutivo a la contaminación ambiental atmosférica de acuerdo al tipo, estado y tamaño de las diferentes sustancias involucradas; así como la evidencia de asociación causal documentada en Latinoamérica -en general a través de estudios ecológicos de geo-referenciamiento y/o series temporales- entre elevaciones agudas de los niveles de polución ambiental y aumentos agudos de la morbilidad, mortalidad o del consumo de servicios de salud. Texto completo-Full text.
Abstract
This article reviews the main concepts relating to the physiopathogenics of respiratory harm related to atmospheric air pollution according to the type, state and size of the the different substances involved. Also, evidence supporting a causal relationship form Latin America -generally through ecologic geo-referencing studies or time series analysis- between acute increases in air pollution levels and morbidity, mortality or health resource use.
Palabras clave: polución del aire, enfermedades respiratoras. Key words: air pollution, respiratory diseases.
* Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. sergio.terrasa@hospitalitaliano.org.ar
Resumen
En este artículo se resumen los principales conceptos sobre la fisiopatogenia del daño respiratorio consecutivo a la contaminación ambiental atmosférica de acuerdo al tipo, estado y tamaño de las diferentes sustancias involucradas; así como la evidencia de asociación causal documentada en Latinoamérica -en general a través de estudios ecológicos de geo-referenciamiento y/o series temporales- entre elevaciones agudas de los niveles de polución ambiental y aumentos agudos de la morbilidad, mortalidad o del consumo de servicios de salud. Texto completo-Full text.
Abstract
This article reviews the main concepts relating to the physiopathogenics of respiratory harm related to atmospheric air pollution according to the type, state and size of the the different substances involved. Also, evidence supporting a causal relationship form Latin America -generally through ecologic geo-referencing studies or time series analysis- between acute increases in air pollution levels and morbidity, mortality or health resource use.
Palabras clave: polución del aire, enfermedades respiratoras. Key words: air pollution, respiratory diseases.
* Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. sergio.terrasa@hospitalitaliano.org.ar
Prevención de las enfermedades transmitidas por alimentos
Roth C y Terrasa S. Enfermedades transmitidas por alimentos. Evid Act Pract Ambul. 12(3). 104 Jul-Sep 2009.
Resumen
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) pueden ser definidas como aquellas atribuidas a un alimento específico, a los condimentos que incluye o a su contaminación durante el proceso de preparación, conservación y/o distribución. Tomando como excusa la organización de un festival comunitario que incluirá manipulación alimentaria por parte de los organizadores, se resumen algunas ETA y sus características y se describen las principales formas de conservación de os alimentos, así como algunos consejos para optimizar los procesos durante su manipulación. Texto completo-Full text.
Palabras clave: enfermedades transmitidas por alimentos, prevención, buenas prácticas de higiene. Key words: diseases transmitted by foods, prevention, good practices of hygiene.
* Alumna de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. ** Departamento de Salud Pública de Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.terrasa@hospitalitaliano.org.ar
Resumen
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) pueden ser definidas como aquellas atribuidas a un alimento específico, a los condimentos que incluye o a su contaminación durante el proceso de preparación, conservación y/o distribución. Tomando como excusa la organización de un festival comunitario que incluirá manipulación alimentaria por parte de los organizadores, se resumen algunas ETA y sus características y se describen las principales formas de conservación de os alimentos, así como algunos consejos para optimizar los procesos durante su manipulación. Texto completo-Full text.
Palabras clave: enfermedades transmitidas por alimentos, prevención, buenas prácticas de higiene. Key words: diseases transmitted by foods, prevention, good practices of hygiene.
* Alumna de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. ** Departamento de Salud Pública de Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.terrasa@hospitalitaliano.org.ar
El modelo organizacional de los sistemas de salud: ¿influye en sus resultados?
Texto completo-Full text.
Ricardo Sarandría
Médico de Familia. Policlínico Modelo de Cipolletti. Río Negro. Ex Jefe de Trabajos Prácticos del Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano.
Ricardo Sarandría
Médico de Familia. Policlínico Modelo de Cipolletti. Río Negro. Ex Jefe de Trabajos Prácticos del Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano.
El aislamiento térmico de las viviendas reduce los síntomas respiratorios y sus consecuencias
SarandrÌa R. El aislamiento térmico de las viviendas reduce los síntomas respiratorios y sus consecuencias. Evid. actual. práct. ambul; 10(3):70, May.Jun.2007. Comentado de: Howden-Chapman P, et. al. Effect of insulating existing houses on health inequality: cluster randomised study in the community. BMJ. 2007 Mar 3;334 (7591):434-5. PMID: 17324975. Texto completo-Full text.
Reflexiones acerca del uso de evaluaciones de costo- efectividad para la toma de decisiones sanitarias: "a propósito de un caso"
Sarandría R, Augustovski F. Comentario Editorial: Reflexiones acerca del uso de evaluaciones de costo-efectividad para la toma de decisiones sanitarias: "a propósito de un caso". Evid. actual. páct. ambul. 9(3) ;66-67. May-Jun. 2006.
Ricardo Sarandría* y Federico Augustovski**
Resumen
En el presente editorial se sintetizan las metas de la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas firmado en septiembre del 2000 y un artículo de publicación reciente que intenta utilizar una metodología desarrollada por la OMS (llamada WHO-CHOICE) para priorizar la asignación de recursos sanitarios a través de los estudios de costo-efectividad. Dicho estudio evalúa el desarrollo de esas metas a la luz de estudios de costo efectividad, y los alcances de los mismos. En base a esta metodología, se establecen los criterios para definir a una intervención como altamente costo efectiva o costo efectivas. Se hace hincapié en la finitud de los recursos y en el costo de oportunidad que implica cualquier decisión político-sanitaria. Se reflexiona acerca de la utilización de las herramientas de la economía de la salud, no solo en países muy pobres como los considerados en el artículo de referencia, sino, en países como el nuestro, con alta fragmentación de su sistema de salud. Se mencionan experiencias locales en esa dirección.
*Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología. Ex Subsecretario de Salud de la Provincia de Río Negro y Ex Intendente de General Roca. Ex Jefe de Trabajos Prácticos del Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. **Médico Especialista en Medicina Familiar. Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Ricardo Sarandría* y Federico Augustovski**
Resumen
En el presente editorial se sintetizan las metas de la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas firmado en septiembre del 2000 y un artículo de publicación reciente que intenta utilizar una metodología desarrollada por la OMS (llamada WHO-CHOICE) para priorizar la asignación de recursos sanitarios a través de los estudios de costo-efectividad. Dicho estudio evalúa el desarrollo de esas metas a la luz de estudios de costo efectividad, y los alcances de los mismos. En base a esta metodología, se establecen los criterios para definir a una intervención como altamente costo efectiva o costo efectivas. Se hace hincapié en la finitud de los recursos y en el costo de oportunidad que implica cualquier decisión político-sanitaria. Se reflexiona acerca de la utilización de las herramientas de la economía de la salud, no solo en países muy pobres como los considerados en el artículo de referencia, sino, en países como el nuestro, con alta fragmentación de su sistema de salud. Se mencionan experiencias locales en esa dirección.
*Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología. Ex Subsecretario de Salud de la Provincia de Río Negro y Ex Intendente de General Roca. Ex Jefe de Trabajos Prácticos del Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. **Médico Especialista en Medicina Familiar. Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Nueva recomendación sobre el momento de iniciar el rastreo de cáncer de cuello uterino.
Grande Ratti MF y Discacciati V. Nueva recomendación sobre el momento de iniciar el rastreo de cáncer de cuello uterino. Evid Act Pract Ambul. 13(1). 8-9. Ene-Mar 2010. Comentado de: Cervical cytology screening. ACOG Practice Bulletin No. 109. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:1409–20. Texto completo-Full text.
Síndrome de dolor regional complejo
Terrasa S y Piccirilli M. Síndrome de dolor regional complejo. Evid. actual. práct. ambul; 12(4): 134-137, Oct-Dic.2009.
Sergio Terrasa* y María Victoria Piccirilli**
Resumen
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una neuropatía crónica dolorosa progresiva con disfunción del sistema nervioso autónomo, desmineralizacion ósea y debilidad muscular; cuya aparición se asocia a algún evento traumático (fractura, cirugía o evento cardiovascular, etc.). Su diagnostico es fundamentalmente por interrogatorio y examen físico y se basa en el reconocimiento de algunas de las tres etapas clínicas clásicamente descriptas, predominando en las tempranas el dolor y los cambios autonómicos, y en las tardías, la atrofia y la pérdida de la funcionalidad. El pronóstico de la enfermedad es mejor cuando el diagnóstico es precoz (ej. durante la primera etapa) lo que minimiza las secuelas en el largo plazo. El tratamiento es interdisciplinario, siendo clave proporcionar alivio al dolor y la participación de personal entrenado en rehabilitación neuromuscular y/u ocupacional, con el objetivo de preservar y recuperar la funcionalidad perdida. Texto completo-Full text.
Complex regional pain syndrome
Abstract
Complex regional pain syndrome (CRPS) is a chronic and painful neuropathy characterized by autonomic dysfunction, bone demineralization and impairment of motor function. The disorder usually develops after minor trauma (fracture, surgery, cardiovascular event, etc.). No specific diagnostic test is available, and diagnosis is based mainly on history, clinical examination and recognition of any of the three described clinical phases dominated by pain and autonomic dysfunction, atrophy and loss of all functions during initial phases. Earlier diagnosis leads to better prognosis (ie during initial phases) leading to minimazation of long term effects. The treatment is interdisciplinary and very important for pain relief. Expert neuromuscular or occupational rehabilitation team is necessary to enhance the preservation and recovery of lost function.
Palabras clave: síndrome de dolor regional complejo, distrofia de Sudek, distrofia simpática refleja. Key words: Complex regional pain síndrome, Sudek´s distrophy, reflex sympathetic dystrophy.
* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.terrasa@hospitalitaliano.org.ar. ** Alumna de la Carrera de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.piccirilli@hospitalitaliano.org.ar
Sergio Terrasa* y María Victoria Piccirilli**
Resumen
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una neuropatía crónica dolorosa progresiva con disfunción del sistema nervioso autónomo, desmineralizacion ósea y debilidad muscular; cuya aparición se asocia a algún evento traumático (fractura, cirugía o evento cardiovascular, etc.). Su diagnostico es fundamentalmente por interrogatorio y examen físico y se basa en el reconocimiento de algunas de las tres etapas clínicas clásicamente descriptas, predominando en las tempranas el dolor y los cambios autonómicos, y en las tardías, la atrofia y la pérdida de la funcionalidad. El pronóstico de la enfermedad es mejor cuando el diagnóstico es precoz (ej. durante la primera etapa) lo que minimiza las secuelas en el largo plazo. El tratamiento es interdisciplinario, siendo clave proporcionar alivio al dolor y la participación de personal entrenado en rehabilitación neuromuscular y/u ocupacional, con el objetivo de preservar y recuperar la funcionalidad perdida. Texto completo-Full text.
Complex regional pain syndrome
Abstract
Complex regional pain syndrome (CRPS) is a chronic and painful neuropathy characterized by autonomic dysfunction, bone demineralization and impairment of motor function. The disorder usually develops after minor trauma (fracture, surgery, cardiovascular event, etc.). No specific diagnostic test is available, and diagnosis is based mainly on history, clinical examination and recognition of any of the three described clinical phases dominated by pain and autonomic dysfunction, atrophy and loss of all functions during initial phases. Earlier diagnosis leads to better prognosis (ie during initial phases) leading to minimazation of long term effects. The treatment is interdisciplinary and very important for pain relief. Expert neuromuscular or occupational rehabilitation team is necessary to enhance the preservation and recovery of lost function.
Palabras clave: síndrome de dolor regional complejo, distrofia de Sudek, distrofia simpática refleja. Key words: Complex regional pain síndrome, Sudek´s distrophy, reflex sympathetic dystrophy.
* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.terrasa@hospitalitaliano.org.ar. ** Alumna de la Carrera de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.piccirilli@hospitalitaliano.org.ar
martes, 13 de julio de 2010
Herramientas para toma de decisiones en políticas de salud basadas en la evidencia: encontrando y usando evidencia sobre condiciones locales
SUPPORT Tools for evidence-informed Policymaking in health 11: Finding and using evidence about local conditions
Evidence about local conditions is evidence that is available from the specific setting(s) in which a decision or action on a policy or programme option will be taken. Such evidence is always needed, together with other forms of evidence, in order to inform decisions about options. Global evidence is the best starting point for judgements about effects, factors that modify those effects, and insights into ways to approach and address problems. But local evidence is needed for most other judgements about what decisions and actions should be taken. In this article, we suggest five questions that can help to identify and appraise the local evidence that is needed to inform a decision about policy or programme options. These are: 1. What local evidence is needed to inform a decision about options? 2. How can the necessary local evidence be found? 3. How should the quality of the available local evidence be assessed? 4. Are there important variations in the availability, quality or results of local evidence? 5. How should local evidence be incorporated with other information? Texto completo-Full text.
This article is part of a series written for people responsible for making decisions about health policies and programmes and for those who support these decision makers.
AbstractEvidence about local conditions is evidence that is available from the specific setting(s) in which a decision or action on a policy or programme option will be taken. Such evidence is always needed, together with other forms of evidence, in order to inform decisions about options. Global evidence is the best starting point for judgements about effects, factors that modify those effects, and insights into ways to approach and address problems. But local evidence is needed for most other judgements about what decisions and actions should be taken. In this article, we suggest five questions that can help to identify and appraise the local evidence that is needed to inform a decision about policy or programme options. These are: 1. What local evidence is needed to inform a decision about options? 2. How can the necessary local evidence be found? 3. How should the quality of the available local evidence be assessed? 4. Are there important variations in the availability, quality or results of local evidence? 5. How should local evidence be incorporated with other information? Texto completo-Full text.
Costo-efectividad generalizada de un paquete de intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular en Buenos Aires, Argentina
Generalized cost-effectiveness analysis of a package of interventions to reduce cardiovascular disease in Buenos Aires, Argentina
1IECS, Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy, Buenos Aires, Argentina.2Division of Family and Community Medicine, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.Adolfo Rubinstein: arubinstein@iecs.org.ar ; Sebastián García Martí: garciamarti@iecs.org.ar ; Alberto Souto: aasouto@cponline.org.ar ; Daniel Ferrante: ferranted@who.int ; Federico Augustovski: faugustovski@iecs.org.ar
Estimación de la carga de las enfermedades cardiovasculares atribuiblea factores de riesgo modificables en Argentina
Estimate of the cardiovascular disease burden attributable to modifiable risk factors in Argentina
Rubinstein A, Colantonio L, Bardach A, Caporale J, García Martí S, Kopitowski K, Alcaraz A, Gibbons L, Augustovski F, Alcaraz A, Gibbons L, Augustovski F, Pichón-Rivière A. Estimación de la carga de las enfermedades cardiovasculares atribuible a factores de riesgo modificables en Argentina. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(4):237-245
Abstract
Métodos: se elaboró un modelo analítico a partir de los datos de mortalidad en Argentina en 2005 y la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, sobrepeso, obesidad, hiperglucemia, tabaquismo actual y pasado, sedentarismo y consumo inadecuado de frutas y verduras). Se estimaron la carga de la enfermedad —años potenciales de vida perdidos (APVP) y años de vida saludable (AVISA) perdidos— y los costos de hospitalización por las enfermedades cardiovasculares analizadas.
Resultados: en 2005 se perdieron en Argentina más de 600 000 AVISA y se contabilizaron casi 400 000 APVP por enfermedades coronarias y accidentes cerebrovasculares; 71,1% de los AVISA perdidos, 73,9% de APVP y 76,0% de los costos asociados son atribuibles a factores de riesgo modificables. La hipertensión arterial fue el factor de riesgo de mayor impacto, tanto en hombres como en mujeres: 37,3% del costo total, 37,5% de los APVP y 36,6% de los AVISA perdidos.
Conclusiones: mayor parte de la carga de la enfermedad en Argentina por enfermedades cardiovasculares está relacionada con factores de riesgo modificables —por lo tanto evitables— y podría reducirse mediante intervenciones poblacionales y clínicas basadas en un enfoque de riesgo, que ya han demostrado ser efectivas en función del costo, asequibles y factibles en países como Argentina. Texto completo-Full text.
Abstract
Objective: estimate the burden of disease, the proportion attributable to the principal modifiable cardiovascular risk factors, and the direct medical cost of hospitalization associated with coronary heart disease and stroke in Argentina.
Methodology: an analitical model was prepared using Argentina’s 2005 mortality data and the prevalence of the principal cardiovascular risk factors (hypertension, hypercholesterolemia, overweight, obesity, hyperglycemia, current and past smoking, sedentary lifestyle, and inadequate intake of fruits and vegetables). The burden of disease—years of potential life lost (YPLL) and years of healthy life lost (YHLL)— and hospitalization costs for the cardiovascular diseases analyzed were estimated.
Results: in 2005 over 600 000 YHL were lost in Argentina and the number of YPLL due to heart disease and stroke was calculated at 400 000; 71.1% of the YHLL, 73.9% of the YPLL, and 76.0% of the associated costs were attributable to modifiable risk factors. Hypertension was the risk factor with the greatest impact in both men and in women, responsible for 37.3% of the total cost, 37.5% of the YPLL, and 36.6% of the YHLL.
Conclusions: most of the burden of disease from cardiovascular disease in Argentina is associated with modifiable, and therefore preventable, risk factors and could be reduced through population-based and clinical interventions that employ a risk approach; such interventions have already proven to be cost effective, accessible, and feasible in countries like Argentina.
Creencias y actitudes de adolescentes escolarizados de la ciudad de Buenos Aires frente al tabaquismo
Beliefs and attitudes of schooled adolescents of the city of Buenos Aires regarding tobacco smoking
Sergio Terrasa#, Tomas Ortiz Basso*, Leandro Nikisch **, Agustina Cavadas***, Nanci Giraudo##, Solange Loubiere### y Verónica Schoj ****
Terrasa S, Ortiz Basso T, Nikisch L, Cavadas A, Giraudo N, Loubiere S, Schoj V. Creencias y actitudes de adolescentes escolarizados de la Ciudad de Buenos Aires frente al tabaquismo. Volumen 6 Número 2 - 2009 Archivos de Medicina Familiar y General. 14-27.
Resumen
Objetivos: identificar las creencias y actitudes frente al tabaquismo de adolescentes escolarizados de la Ciudad de Buenos Aires.
Materiales y métodos: estudio descriptivo de corte transversal cuali-cuantitativo realizado a través de 1.191 encuestas semiestructuradas, anónimas y autoadministradas, aplicadas a una muestra aleatoria de adolescentes de ocho escuelas secundarias de barrios de clase media en la Ciudad de Buenos Aires durante 2004.
Resultados: existe poco registro de la repercusión del consumo de tabaco sobre la enfermedad cardiovascular y sobre los daños del humo de tabaco ajeno. El tabaquismo es considerado un hábito común y los fumadores adultos, personas responsables que están haciendo una libre elección de vida. Los adolescentes inician el consumo porque sienten que mejora su imagen, por la presión de su grupo de pares y para no sentirse distintos, y con el tiempo admiten convertirse en adictos casi sin darse cuenta.
Conclusiones: el poco registro sobre los daños del humo de tabaco ajeno y la aceptación social del fumar como algo normal y “elegido” por quien lo hace, así como la consideración del fumar como algo que agrega valor (atractivo, glamour, seguridad, etc.) documenta el éxito de las campañas de la industria tabacalera sobre nuestros jóvenes. Texto completo. Full text.
Abstract
Objective: To identify the beliefs and attitudes regarding tobacco smoking on schooled adolescents of the City of Buenos Aires.
Materials and methods: transversal and descriptive study of quali-quantitative approach, completed among 1.191 semi-structured, anonymous and auto-administered surveys applied to a randomized sample of adolescents from eight secondary schools coming from middle-class neighbourhoods of the City of Buenos Aires during 2004.
Results: There is poor register of tobacco smoking consequences, neither on cardiovascular disease nor about damages of second-hand tobacco smoke. Tobacco smoke is viewed as a widespreaded habit and adults that smoke are considered as responsible persons making a free will life’s choice. Teenagers start consuming tobacco because they feel that it improves their image, due to their peer group’s pressure or to avoid feeling different. After some time they admit becoming addicts almost without realising.
Conclusions: The lack of register of second hand and environmental tobacco smoke damages, the social acceptation that smoking is normal and “a choice” for those who does, as well as smoking considered as adding value (attraction, glamour, reassuring, etc.) documents the success of tobacco industry publicity campaigns among our teenagers.
Palabras Claves: tabaquismo, adolescentes, representaciones, sociales, creencias, actitudes, humo de tabaco ambiental. Key words: smoking, adolescence, social representation, beliefs, attitudes, second hand smoking.
#Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.terrasa@hospitalitaliano.org.ar *Servicio de Oftalmología del Hospital Italiano de Buenos Aires. ** Servicio de Cirugía General, Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina. ***Servicio de Toco-ginecología del Hospital de Clínicas José de San Martín. ##Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. ###Peugeot Citroen MERCOSUR. Dirección de Ingeniería Técnica, Plataformas y Compras. ****Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria y Grupo Antitabaco del Hospital Italiano de Buenos Aires. vschoj@fibertel.com.ar
Sergio Terrasa#, Tomas Ortiz Basso*, Leandro Nikisch **, Agustina Cavadas***, Nanci Giraudo##, Solange Loubiere### y Verónica Schoj ****
Terrasa S, Ortiz Basso T, Nikisch L, Cavadas A, Giraudo N, Loubiere S, Schoj V. Creencias y actitudes de adolescentes escolarizados de la Ciudad de Buenos Aires frente al tabaquismo. Volumen 6 Número 2 - 2009 Archivos de Medicina Familiar y General. 14-27.
Resumen
Objetivos: identificar las creencias y actitudes frente al tabaquismo de adolescentes escolarizados de la Ciudad de Buenos Aires.
Materiales y métodos: estudio descriptivo de corte transversal cuali-cuantitativo realizado a través de 1.191 encuestas semiestructuradas, anónimas y autoadministradas, aplicadas a una muestra aleatoria de adolescentes de ocho escuelas secundarias de barrios de clase media en la Ciudad de Buenos Aires durante 2004.
Resultados: existe poco registro de la repercusión del consumo de tabaco sobre la enfermedad cardiovascular y sobre los daños del humo de tabaco ajeno. El tabaquismo es considerado un hábito común y los fumadores adultos, personas responsables que están haciendo una libre elección de vida. Los adolescentes inician el consumo porque sienten que mejora su imagen, por la presión de su grupo de pares y para no sentirse distintos, y con el tiempo admiten convertirse en adictos casi sin darse cuenta.
Conclusiones: el poco registro sobre los daños del humo de tabaco ajeno y la aceptación social del fumar como algo normal y “elegido” por quien lo hace, así como la consideración del fumar como algo que agrega valor (atractivo, glamour, seguridad, etc.) documenta el éxito de las campañas de la industria tabacalera sobre nuestros jóvenes. Texto completo. Full text.
Abstract
Objective: To identify the beliefs and attitudes regarding tobacco smoking on schooled adolescents of the City of Buenos Aires.
Materials and methods: transversal and descriptive study of quali-quantitative approach, completed among 1.191 semi-structured, anonymous and auto-administered surveys applied to a randomized sample of adolescents from eight secondary schools coming from middle-class neighbourhoods of the City of Buenos Aires during 2004.
Results: There is poor register of tobacco smoking consequences, neither on cardiovascular disease nor about damages of second-hand tobacco smoke. Tobacco smoke is viewed as a widespreaded habit and adults that smoke are considered as responsible persons making a free will life’s choice. Teenagers start consuming tobacco because they feel that it improves their image, due to their peer group’s pressure or to avoid feeling different. After some time they admit becoming addicts almost without realising.
Conclusions: The lack of register of second hand and environmental tobacco smoke damages, the social acceptation that smoking is normal and “a choice” for those who does, as well as smoking considered as adding value (attraction, glamour, reassuring, etc.) documents the success of tobacco industry publicity campaigns among our teenagers.
Palabras Claves: tabaquismo, adolescentes, representaciones, sociales, creencias, actitudes, humo de tabaco ambiental. Key words: smoking, adolescence, social representation, beliefs, attitudes, second hand smoking.
#Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.terrasa@hospitalitaliano.org.ar *Servicio de Oftalmología del Hospital Italiano de Buenos Aires. ** Servicio de Cirugía General, Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina. ***Servicio de Toco-ginecología del Hospital de Clínicas José de San Martín. ##Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. ###Peugeot Citroen MERCOSUR. Dirección de Ingeniería Técnica, Plataformas y Compras. ****Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria y Grupo Antitabaco del Hospital Italiano de Buenos Aires. vschoj@fibertel.com.ar
La trastienda: relato de ciertas historias vividas
The backstage: stories of some life experiences
Nancy Giraudo* y Vilda Discacciati**
Resumen
Antecedentes: entre junio de 2005 y setiembre de 2006 se realizó un relevamiento socio-sanitario en la comunidad de Boulogne, San Isidro, Buenos Aires, Argentina.
Objetivo: conocer las vivencias, los miedos y las preocupaciones de los promotores de salud, médicos y enfermeros, que tuvieron al recorrer las calles del barrio y visitar hogares.
Material y métodos: técnicas de investigación cualitativa como notas de campo a partir de la “observación” realizada por los encuestadores, grupos sistemáticos mensuales de reflexión, entrevistas abiertas a los promotores y grupo de discusión, donde se trabajaron las vivencias, las incertidumbres y las situaciones de alarma. Se transcribió el material y se analizó el contenido con codificación/categorización de la información, que fue triangulada con la participación de los involucrados en el trabajo.
Resultados: la violencia, la inequidad, la desocupación, el abandono social y la desprotección, la feminización de la pobreza y las adicciones, fueron los tópicos de mayor impacto en los encuestadores. La ausencia de cuidado de la salud, la sensación de estar corriendo detrás de la urgencia y la contaminación ambiental, fueron problemas identificados por todos.
Conclusión: este trabajo nos permitió comprender la cotidianidad de la gente, así como sus vivencias y sus experiencias frente a los problemas habituales y además conocer redes tejidas en el seno de la comunidad. Texto completo-Full text.
Abstract
Background: social and health care conditions were surveyed in Boulogne, a community of San Isidro in the Buenos Aires province of Argentina between June 2005 and September 2006.
Purpose: to recognize personal experiences, fears and worries that health visitors, physcicians and nurses had while covering the streets of the neighborhood and home visits.
Methods and Materials: qualitative investigation techniques were used as field notes taken from the surveyer´s observations, monthly systematic reflection groups, open interviews to health visitors and the discussion group, taking into account personal experiences, uncertainties and alarm situations to be worked-on. Material was transcribed and content with codification/categorization of the information was analyzed and triangulated with the information obtained from the surveyed people involved.
Results: violence, inequity, unemployement, social neglect and lack of protection, as well as poverty feminization and addictions were the topics of major impact within the surveyers. The lack of health care, the feeling of running behind the urgency and environmental pollution were universally identified problems.
Conclusion: this work allowed us to understand the daily living of the people, as well as their personal experiences and feelings while facing common problems; also, it allowed recognizing community-based nets.Palabras Claves: investigación cualitativa, epidemiología, promoción de la salud, encuesta de salud. Key words: qualitative research, epidemiology, health promotion, health survey. Financiado por la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y Atención Primaria de la Salud.
* Centro de Medicina Familiar y Comunitaria, San Pantaleón. Bajo Boulogne, Partido de San Isidro. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. nanci.giraudo@hospitalitaliano.org.ar ** Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. vilda.discacciati@gmail.com
Nancy Giraudo* y Vilda Discacciati**
Resumen
Antecedentes: entre junio de 2005 y setiembre de 2006 se realizó un relevamiento socio-sanitario en la comunidad de Boulogne, San Isidro, Buenos Aires, Argentina.
Objetivo: conocer las vivencias, los miedos y las preocupaciones de los promotores de salud, médicos y enfermeros, que tuvieron al recorrer las calles del barrio y visitar hogares.
Material y métodos: técnicas de investigación cualitativa como notas de campo a partir de la “observación” realizada por los encuestadores, grupos sistemáticos mensuales de reflexión, entrevistas abiertas a los promotores y grupo de discusión, donde se trabajaron las vivencias, las incertidumbres y las situaciones de alarma. Se transcribió el material y se analizó el contenido con codificación/categorización de la información, que fue triangulada con la participación de los involucrados en el trabajo.
Resultados: la violencia, la inequidad, la desocupación, el abandono social y la desprotección, la feminización de la pobreza y las adicciones, fueron los tópicos de mayor impacto en los encuestadores. La ausencia de cuidado de la salud, la sensación de estar corriendo detrás de la urgencia y la contaminación ambiental, fueron problemas identificados por todos.
Conclusión: este trabajo nos permitió comprender la cotidianidad de la gente, así como sus vivencias y sus experiencias frente a los problemas habituales y además conocer redes tejidas en el seno de la comunidad. Texto completo-Full text.
Abstract
Background: social and health care conditions were surveyed in Boulogne, a community of San Isidro in the Buenos Aires province of Argentina between June 2005 and September 2006.
Purpose: to recognize personal experiences, fears and worries that health visitors, physcicians and nurses had while covering the streets of the neighborhood and home visits.
Methods and Materials: qualitative investigation techniques were used as field notes taken from the surveyer´s observations, monthly systematic reflection groups, open interviews to health visitors and the discussion group, taking into account personal experiences, uncertainties and alarm situations to be worked-on. Material was transcribed and content with codification/categorization of the information was analyzed and triangulated with the information obtained from the surveyed people involved.
Results: violence, inequity, unemployement, social neglect and lack of protection, as well as poverty feminization and addictions were the topics of major impact within the surveyers. The lack of health care, the feeling of running behind the urgency and environmental pollution were universally identified problems.
Conclusion: this work allowed us to understand the daily living of the people, as well as their personal experiences and feelings while facing common problems; also, it allowed recognizing community-based nets.Palabras Claves: investigación cualitativa, epidemiología, promoción de la salud, encuesta de salud. Key words: qualitative research, epidemiology, health promotion, health survey. Financiado por la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y Atención Primaria de la Salud.
* Centro de Medicina Familiar y Comunitaria, San Pantaleón. Bajo Boulogne, Partido de San Isidro. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. nanci.giraudo@hospitalitaliano.org.ar ** Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. vilda.discacciati@gmail.com
¿Por qué cuesta usar el condón?: opiniones, creencias y conocimientos sobre el uso del preservativo en adultos de un suburbio de Buenos Aires
Difficulties in the use of condoms: adults’ opinions, beliefs and knowledge about condoms use in a suburban community of the Buenos Aires province.
Natalia Basualdo*, Nanci Giraudo§, Vilda Discacciati§, Noelia Capellato§ y Marcela López§.
Resumen
Introducción: la anticoncepción es uno de los principales componentes de la salud reproductiva. Existen mitos, temores y concepciones erróneas en relación al uso de métodos anticonceptivos, en particular del preservativo, que influyen negativamente en la planificación familiar de cada pareja en particular y de la comunidad en general.
Objetivos: explorar creencias, opiniones y conocimientos sobre el uso del preservativo en hombres y mujeres de 18 a 40 años del Conurbano Bonaerense de Argentina.
Material y método: estudio cualitativo a través de grupos focales y entrevistas semi-estructuradas individuales realizado entre junio de 2006 y julio de 2007 sobre 32 adultos alfabetizados del Centro de Medicina Familiar y Comunitaria, San Pantaleón. Boulogne, San Isidro, Buenos Aires, Argentina.
Resultados: Se analizó "porqué cuesta usar el preservativo" y se esquematizó la información obtenida de acuerdo a los tópicos más relevantes referidos al acceso, a los "saberes" sobre el preservativo, a la responsabilidad en su uso; y a la información y educación sobre los temas de sexualidad y los temas emergentes o agravantes. El uso de preservativo de manera correcta y sostenida no resulta sencillo, accesible, ni muy aceptado, básicamente por creencias generales y existentes en diferentes partes del mundo y por creencias propias de esta comunidad, vinculadas con su historia socio-política local.
Conclusiones: habría que pensar estrategias para el abordaje de estas creencias y opiniones, con el objetivo de optimizar el uso del preservativo en forma acorde a los valores de esta comunidad. Texto completo-Full text.
Abstract
Introduction: Contraceptive measures are one of the main components of reproductive health. Myths, fears and misconceptions regarding the use of contraceptive measures exist, particularly those related with the use of condoms, which negatively impact on family planning in a given couple, and on the community as a whole.
Objectives: To explore knowledge, opinions and beliefs on the use of condoms in males and females from 18 to 40 years old, living in a suburban community of the Greater Buenos Aires.
Materials and method: qualitative study conducted in 32 literate patients through focus groups and individual semi-structured interviews taken from June 2006 to July 2007 in the Family and Community Medicine Clinic "San Pantaleón", Boulogne, San Isidro, Province of Buenos Aires.
Results: Why the use of condoms is difficult was analyzed in the community and in order to schematize the obtained information, the most relevant items were differentiated as those related to accessibility, "knowledge" on condoms, and responsibility in use, sexuality information as well as education and emerging or aggravating factors. The proper and sustained use of condoms is not easy, accessible or accepted, in part
due to beliefs that appear to be generalized in different areas of the world and for those own beliefs as a community related to their own social and political background.
Conclusion: specific strategies should be implemented to approach their beliefs and opinions in order to optimize the proper use of condoms within the values of this community.
Palabras Claves: condón, anticoncepción, mitos. Key words: condom, contraception, myths.
* Hospital Ramón Sardá. § Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires. nanci.giraudo@hospitalitaliano.org.ar
Natalia Basualdo*, Nanci Giraudo§, Vilda Discacciati§, Noelia Capellato§ y Marcela López§.
Resumen
Introducción: la anticoncepción es uno de los principales componentes de la salud reproductiva. Existen mitos, temores y concepciones erróneas en relación al uso de métodos anticonceptivos, en particular del preservativo, que influyen negativamente en la planificación familiar de cada pareja en particular y de la comunidad en general.
Objetivos: explorar creencias, opiniones y conocimientos sobre el uso del preservativo en hombres y mujeres de 18 a 40 años del Conurbano Bonaerense de Argentina.
Material y método: estudio cualitativo a través de grupos focales y entrevistas semi-estructuradas individuales realizado entre junio de 2006 y julio de 2007 sobre 32 adultos alfabetizados del Centro de Medicina Familiar y Comunitaria, San Pantaleón. Boulogne, San Isidro, Buenos Aires, Argentina.
Resultados: Se analizó "porqué cuesta usar el preservativo" y se esquematizó la información obtenida de acuerdo a los tópicos más relevantes referidos al acceso, a los "saberes" sobre el preservativo, a la responsabilidad en su uso; y a la información y educación sobre los temas de sexualidad y los temas emergentes o agravantes. El uso de preservativo de manera correcta y sostenida no resulta sencillo, accesible, ni muy aceptado, básicamente por creencias generales y existentes en diferentes partes del mundo y por creencias propias de esta comunidad, vinculadas con su historia socio-política local.
Conclusiones: habría que pensar estrategias para el abordaje de estas creencias y opiniones, con el objetivo de optimizar el uso del preservativo en forma acorde a los valores de esta comunidad. Texto completo-Full text.
Abstract
Introduction: Contraceptive measures are one of the main components of reproductive health. Myths, fears and misconceptions regarding the use of contraceptive measures exist, particularly those related with the use of condoms, which negatively impact on family planning in a given couple, and on the community as a whole.
Objectives: To explore knowledge, opinions and beliefs on the use of condoms in males and females from 18 to 40 years old, living in a suburban community of the Greater Buenos Aires.
Materials and method: qualitative study conducted in 32 literate patients through focus groups and individual semi-structured interviews taken from June 2006 to July 2007 in the Family and Community Medicine Clinic "San Pantaleón", Boulogne, San Isidro, Province of Buenos Aires.
Results: Why the use of condoms is difficult was analyzed in the community and in order to schematize the obtained information, the most relevant items were differentiated as those related to accessibility, "knowledge" on condoms, and responsibility in use, sexuality information as well as education and emerging or aggravating factors. The proper and sustained use of condoms is not easy, accessible or accepted, in part
due to beliefs that appear to be generalized in different areas of the world and for those own beliefs as a community related to their own social and political background.
Conclusion: specific strategies should be implemented to approach their beliefs and opinions in order to optimize the proper use of condoms within the values of this community.
Palabras Claves: condón, anticoncepción, mitos. Key words: condom, contraception, myths.
* Hospital Ramón Sardá. § Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires. nanci.giraudo@hospitalitaliano.org.ar
Barreras para el rastreo de cáncer de cuello uterino en la Ciudad de Buenos Aires
Obstacles to uterine cervical cancer screening in Buenos Aires City
Nanci Giraudo*, Vilda Discacciati¥ , Karina Bakalar§ , Natalia Basualdo§§ y Claudia Dreyer**.
Resumen
Contexto: en Argentina entre 1990 y 1998 aumentó la pérdida de años de vida potencial por cáncer de cuello de útero (CCU). Si bien la realización periódica de papanicolaou (PAP) demostró mundial y localmente disminuir la mortalidad por esta causa, está documentada la influencia de factores sociales, económicos, educacionales y culturales en las conductas de las mujeres en cuanto al acceso a los servicios de salud y para la realización de esta práctica.
Objetivo: identificar las barreras que afectan el acceso al rastreo del CCU en usuarias del sistema público de salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Material y métodos: investigación cualitativa basada en entrevistas grupales e individuales. Participaron 73 mujeres de 15 a 65 años, representantes de las sociedades científicas, responsables y efectores del sistema de salud público.
Resultados: se identificó desinformación sobre el funcionamiento del sistema de salud, ausencia de políticas preventivas sistemáticas, falta de organización dentro del sistema de salud; desinformación o información errónea entre las mujeres acerca de las características del CCU y la utilidad del PAP; barreras administrativas y obstáculos relacionados con el acto médico en sí: falta de explicación por parte de los profesionales acerca del PAP, poco cuidado con la exposición del cuerpo, falta de privacidad e intromisión a la intimidad.
Conclusiones: educar e informar a la población, cuidar y respetar la exposición del cuerpo y establecer una política sanitaria clara son aspectos fundamentales a la hora de implementar acciones preventivas. Texto completo-Full text.
Abstract
Background: In Argentina, the loss of potential years of life due to uterine cervical cancer (UCC) increased from 1990 to 1998. While locally and worldwide, regular Papanicolaou smears (PAP) have shown to reduce mortality rates by this cause, it has been documented the influence of social, economic, educational and cultural factors in health services accessibility- and PAP performance-related behaviors of women.
Objective: To identify the obstacles affecting the accessibility to UCC screening in public health care system users in the Autonomous City of Buenos Aires.
Materials and methods: This was a qualitative research based on individual and group interviews. 73 females aged from 15 to 65 years participated, as well as representatives of scientific societies, and responsible managers and providers of the public health system.
Results: Misinformation about the health care system functioning, lack of systematic preventive strategies, disorganization of the health care system, misinformation or wrong information in women about UCC and PAP characteristics, administrative barriers and obstacles related to medical practice, such as inadequate explanation to patients about PAP, poor care about body exposure, lack of privacy and intromission to privacy, were identified.
Conclusions: Population education and information, a sympathetic a respective approach to body exposure and the establishment of a clear sanitary policy are key aspects for implementing preventive actions.
Palabras Clave: cáncer de cuello uterino, rastreo, barreras, investigación cualitativa, papanicolaou. Key words: uterine cervical cancer, screening, obstacles, qualitative research, Papanicolaou smear. Fuente de financiamiento: PATH dentro del marco de la Alianza para la Prevención de Cáncer de Cuello Uterino.
* Programa Salud de la Mujer, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires. Tel/fax: 4958-3388 (int 9264). nanci.giraudo@hospitalitaliano.org.ar ¥ Programa Salud de la Mujer, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires. vilda.discacciati@hospitalitaliano.org.ar. § Programa Salud de la Mujer, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. karina.bakalar@hospitalitaliano.org.ar §§ Unidad de Alto Riesgo, Maternidad Sardá. Programa Salud de la Mujer, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. mnbasualdo@intramed.net ** Programa Salud de la Mujer, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. claudia.dreyer@hospitalitaliano.org.ar
Nanci Giraudo*, Vilda Discacciati¥ , Karina Bakalar§ , Natalia Basualdo§§ y Claudia Dreyer**.
Resumen
Contexto: en Argentina entre 1990 y 1998 aumentó la pérdida de años de vida potencial por cáncer de cuello de útero (CCU). Si bien la realización periódica de papanicolaou (PAP) demostró mundial y localmente disminuir la mortalidad por esta causa, está documentada la influencia de factores sociales, económicos, educacionales y culturales en las conductas de las mujeres en cuanto al acceso a los servicios de salud y para la realización de esta práctica.
Objetivo: identificar las barreras que afectan el acceso al rastreo del CCU en usuarias del sistema público de salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Material y métodos: investigación cualitativa basada en entrevistas grupales e individuales. Participaron 73 mujeres de 15 a 65 años, representantes de las sociedades científicas, responsables y efectores del sistema de salud público.
Resultados: se identificó desinformación sobre el funcionamiento del sistema de salud, ausencia de políticas preventivas sistemáticas, falta de organización dentro del sistema de salud; desinformación o información errónea entre las mujeres acerca de las características del CCU y la utilidad del PAP; barreras administrativas y obstáculos relacionados con el acto médico en sí: falta de explicación por parte de los profesionales acerca del PAP, poco cuidado con la exposición del cuerpo, falta de privacidad e intromisión a la intimidad.
Conclusiones: educar e informar a la población, cuidar y respetar la exposición del cuerpo y establecer una política sanitaria clara son aspectos fundamentales a la hora de implementar acciones preventivas. Texto completo-Full text.
Abstract
Background: In Argentina, the loss of potential years of life due to uterine cervical cancer (UCC) increased from 1990 to 1998. While locally and worldwide, regular Papanicolaou smears (PAP) have shown to reduce mortality rates by this cause, it has been documented the influence of social, economic, educational and cultural factors in health services accessibility- and PAP performance-related behaviors of women.
Objective: To identify the obstacles affecting the accessibility to UCC screening in public health care system users in the Autonomous City of Buenos Aires.
Materials and methods: This was a qualitative research based on individual and group interviews. 73 females aged from 15 to 65 years participated, as well as representatives of scientific societies, and responsible managers and providers of the public health system.
Results: Misinformation about the health care system functioning, lack of systematic preventive strategies, disorganization of the health care system, misinformation or wrong information in women about UCC and PAP characteristics, administrative barriers and obstacles related to medical practice, such as inadequate explanation to patients about PAP, poor care about body exposure, lack of privacy and intromission to privacy, were identified.
Conclusions: Population education and information, a sympathetic a respective approach to body exposure and the establishment of a clear sanitary policy are key aspects for implementing preventive actions.
Palabras Clave: cáncer de cuello uterino, rastreo, barreras, investigación cualitativa, papanicolaou. Key words: uterine cervical cancer, screening, obstacles, qualitative research, Papanicolaou smear. Fuente de financiamiento: PATH dentro del marco de la Alianza para la Prevención de Cáncer de Cuello Uterino.
* Programa Salud de la Mujer, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires. Tel/fax: 4958-3388 (int 9264). nanci.giraudo@hospitalitaliano.org.ar ¥ Programa Salud de la Mujer, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires. vilda.discacciati@hospitalitaliano.org.ar. § Programa Salud de la Mujer, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. karina.bakalar@hospitalitaliano.org.ar §§ Unidad de Alto Riesgo, Maternidad Sardá. Programa Salud de la Mujer, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. mnbasualdo@intramed.net ** Programa Salud de la Mujer, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. claudia.dreyer@hospitalitaliano.org.ar
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