La Economía es una disciplina del campo de las Ciencias Sociales cuyo principal objeto de estudio es la manera en que las sociedades distribuyen los limitados recursos de los que disponen para para satisfacer sus necesidades, cada vez mayores.
De esta manera, la economía se vincula estrechamente con otras disciplinas que aportan a la comprensión de los complejos mecanismos implicados en la elección de alternativas, preferencias, prioridades, valores, y al establecimiento de reglas de juego e instituciones que tienden a ordenar de una forma u otra el entramado de decisiones que constituyen el ámbito de lo económico: el Derecho y la Política.Por otra parte, podríamos decir que un problema central de la organización de servicios y sistemas de atención sanitaria es el mismo: cómo satisfacer crecientes necesidades y demandas con recursos escasos, en términos absolutos o relativos.
No hay organización ni actividad sanitaria que escape a este dilema. Y no hay médico que no lo enfrente en su práctica diaria.
Bajo el título “Economía de la Salud” se agrupan los análisis y propuestas derivados de la aplicación de las herramientas económicas a la particular problemática del complejo proceso salud-enfermedad, y aunque son relativamente más difundidos los estudios económicos orientados a la evaluación de tecnologías diagnósticas y terapéuticas, no es menor el aporte de la economía a la interpretación de las conductas de las personas como proveedores y consumidores de servicios y bienes sanitarios, la problemática de las conductas no saludables, y la estructura y formas de funcionamiento que en consecuencia adoptan las organizaciones vinculadas a la salud.
De tal manera, el aporte de las herramientas económicas a la organización de la atención médica (centrada en la enfermedad y sus consecuencias) y de la atención de la salud (en su significado más abarcativo, que incluye la atención médica pero la excede largamente), debe vincularse a un contexto social principalmente definido por el juego de valores, instituciones y prácticas políticas vigentes.
Eventualmente el profesional de la salud puede elegir ignorar este contexto. Lo que seguramente no podrá hacer es evitar las consecuencias que el mismo impone.
Mercado y Salud
La economía clásica propone, con fines didácticos, un escenario ideal en el que se producen los intercambios entre compradores y vendedores de bienes y servicios: el Mercado Perfecto. Este mercado perfecto supone básicamente gran número de vendedores y compradores, transparencia en la información disponible para todas las partes, la posibilidad de participar voluntariamente, y la inexistencia de posiciones predominantes (tanto en la oferta como en la demanda) que puedan alterar la principal señal que regula el flujo de bienes y servicios que se ofertan y se demandan: los precios.
El mercado de los bienes y servicios destinados a la atención del binomio salud/ enfermedad se describe como un típico “mercado imperfecto”: el que ofrece conoce más que el que demanda (las personas demandan curación, los médicos indican prácticas preventivas, diagnosticas, terapéuticas y de rehabilitación), y hay relativamente pocos oferentes - es decir, existen posiciones dominantes -. Pero en la realidad casi todos los mercados de bienes y servicios se parecen, y no sería tan peculiar la “imperfección” del sector salud.
También la literatura se extiende en la caracterización de diversos servicios o bienes requeridos para la atención de la salud como bienes públicos, que son aquellos que, a diferencia de los bienes privados, no pueden tranzarse en el mercado simplemente porque pagar por ellos no significa apropiarse con exclusividad de sus beneficios. Este tipo de bienes presentan fuertes externalidades positivas: producen beneficios (directos e indirectos) a terceros que no pagan por ellos. De ahí su condición de públicos.
Pero el hecho claramente distintivo que distorsiona las reglas del mercado perfecto es el hecho de que desde hace no muchos años atrás, el acceso a los servicios de salud comenzó a considerarse un derecho de la población.
Ello impone la necesidad de intervención del Estado, con el objeto de asegurar que todas las personas reciban al menos un mínimo de asistencia considerada socialmente aceptable y puedan disfrutar de los beneficios de la promoción y protección de su salud. Los bienes y servicios vinculados se convierten entonces, en bienes meritorios o “preferidos”: aunque algunos pueden intercambiarse en el mercado, existe una decisión colectiva (política) de asegurarlos para todos los ciudadanos o habitantes, independientemente de su capacidad de pagar por ellos.
La vinculación entre Mercado y Estado es uno de los debates fundamentales de la Ciencia Política.
En la realidad de nuestro mundo no existen sistemas de salud totalmente estatales - me apresuro aquí a aclarar que Cuba cuenta con todo un segmento de sus servicios de salud dedicados a la atención de extranjeros, bajo claras reglas de mercado -, ni totalmente ajenos a la intervención estatal. La definición de esta mezcla implica siempre una discusión sobre los derechos, las obligaciones y las libertades individuales y colectivas a los que adhiere una sociedad.
Obviamente la calidad del Estado - de sus instituciones - es una cuestión fundamental a la hora de evaluar su capacidad para asegurar realmente a todas las personas el derecho a acceder a un mínimo de servicios y cuidado de su salud.
Otro factor relevante a la hora de caracterizar el mercado sanitario es el tiempo. Efectivamente, las características del consumo y los costos de los servicios médicos, imponen la lógica del aseguramiento: que las personas paguen anticipadamente para cubrir la eventualidad futura de un evento en que los servicios sean necesarios, ya que para la mayoría de la población sería imposible pagar la totalidad del precio en ese momento.
Los economistas denominan relación de agencia a la que se establece entre quién aporta su dinero y quién lo administra en su nombre: compañías de seguros, obras sociales, empresas de medicina prepaga, o el propio Estado. El problema central de ese vínculo, primariamente moral, se deriva del hecho que el administrador (agente) no asume los costos de sus decisiones sobre el dinero ajeno. Una vez más, la calidad de las instituciones, y la valoración social de las conductas individuales son fundamentales para controlar la discrecionalidad y sancionar los desvíos.
Del lado del aportante, a su vez, la sensación (errónea) de no estar pagando por la atención recibida, induce durante el contacto con prestadores pagados por el agente (el tercer pagador) comportamientos de prescripción y consumo fuertemente distorsionados, muchas veces injustificados, y frecuentemente nocivos.
Existe un riesgo moral inherente a la toma de decisiones por parte de agentes y de prestadores, que implican costos solamente sobre el aportante, y que comprometen seriamente la eficiencia del sistema.
¿Se gasta mucho o se gasta poco?
De acuerdo a la última estimación oficial del Gasto en Salud en Argentina, publicada en 2001 sobre datos de 1997 , el mismo equivalía a algo más del 8% del PBI nacional, cifra muy cercana a la estimada por Tobar y col. para el mismo período . Ese porcentaje era similar (para 1995) al de Australia, Bélgica, Dinamarca, Islandia, Holanda, Noruega, Portugal y Suecia, y mayor al del Reino Unido , dentro del grupo de países de la OCDE .
Desde el punto de vista del origen del gasto, Tobar describe que el 45% del mismo era “privado” - básicamente lo que no correspondía a los presupuestos públicos y a las obras sociales, que representaron 60% y 40% del gasto “público”, respectivamente -.
En Holanda, Alemania y Suecia, en el año 2000, el gasto privado representaba entre el 22% y el 29% del total.
Para 2006, la O.M.S. estimaba el Gasto en Salud de Argentina como un porcentaje del PBI del orden del 10,1% , en niveles similares a Alemania (10,3%), Austria (10,2%), Canadá (10%) y Portugal (10,2%).
Sin embargo, si se analiza también el gasto per capita, nuestro país, según la O.M.S., aparece con un gasto per capita de U$S 549.- (dólares ajustados para hacer comparables las paridades de cambio entre países), mientras que el de Alemania es de U$S 2.664.-, el de Austria, U$S 2.737.-, el de Canadá, U$S 2.578.- y el de Portugal, U$S 1.552.-
Además, la evaluación debe completarse con el análisis de los resultados: Colina y col. han publicado una comparación entre probabilidad de muerte en menores de 5 años y años de vida saludable perdidos, contra gasto per capita en países de América Latina, describiendo en todos los casos unos resultados muy pobres en Argentina, comparados con sus niveles de gasto .
Finalmente, debemos señalar que una completa evaluación de los resultados sanitarios de un país no puede limitarse al análisis del sector salud. Otras áreas del desarrollo económico y social inciden muy significativamente, y de hecho, posiblemente más significativamente, que los servicios de atención a la enfermedad.
Es hoy mayoritariamente aceptada la noción de que, a medida que los países incrementan su renta per capita (es decir, crecen), el gasto sanitario se incrementa más que proporcionalmente . El mucho o poco gasto deberá valorarse entonces en función de sus resultados. Hoy no es infundado el reclamo de mayor participación del Estado en la asignación presupuestaria al sector. En tanto, la Seguridad Social puja permanentemente por mayores aportes o subsidios, lo cual, en el primer caso, incrementa los costos laborales, y en el segundo, atenta contra el reclamo presupuestario para los hospitales públicos, y en ambos casos se afectan, dada la magnitud de flujos económicos del sector, a otras áreas de la economía.
De cualquier manera, persisten irresueltos otros problemas estructurales y organizacionales, a los que no nos hemos referido en este artículo, que atentan contra las condiciones de eficiencia del sistema, cualquiera sea el incremento de los recursos que se disponga, y que en nuestra opinión mantienen vigente la necesidad de una reorganización del Sistema Sanitario Argentino. Necesidad que reconoce en nuestra historia política varios intentos fallidos.
Es necesario además tener presente que los grandes números con los que los decisores políticos muchas veces se entusiasman, no son más que convenciones que reflejan en términos comparativos situaciones promedio: estamos ahora enfrentados al acuciante problema de la Inequidad, concepto que remite a aquellas diferencias o desigualdades en el acceso a determinados servicios o bienes que no resultan ya tolerables para nuestro grado de desarrollo social.
Esas inequidades, al interior de regiones, países, zonas y aún dentro de conglomerados urbanos, no son fácilmente percibibles por los indicadores agregados de nivel nacional o provincial, y requieren ser buscadas, identificadas y combatidas.
Las Evaluaciones Económicas
Las Evaluaciones Económicas surgen como necesidad de dar respuestas prácticas al ya mencionado dilema entre recursos y necesidades. La escasez de los primeros impone la necesidad de la eficiencia a la hora de satisfacer las segundas: es eficiente aquella práctica que obtiene los resultados deseados con el menor uso de recursos.
De manera que el conjunto instrumental de lo que denominamos evaluaciones económicas se basa en la idea de comparar costos y consecuencias de distintas intervenciones diagnósticas, terapéuticas o de política sanitaria .
Ahora bien, ¿es la eficiencia el único criterio válido a la hora de decidir sobre la utilización o no de determinadas prácticas o productos? La economía aporta su racionalidad, que puede ser una mejor o peor guía para la toma de decisiones, pero en la mayoría de los casos no será la única a considerar. De hecho, las características de cada patología o riesgo en cuestión, la existencia de alternativas de intervención, el impacto presupuestario de la introducción de nuevas prácticas, o aspectos relacionados con la capacidad de investigación de los productores resultan tanto o más relevantes, dependiendo de cada caso en particular.
Por otra parte, demostrar la alta costo- efectividad de una intervención no significa que la misma pueda ser efectivamente incorporada, ni hay evidencia de que fuera posible incorporar todas las prácticas que cumplieran con dicha condición. Por lo tanto, otros criterios de evaluación deben ser considerados. El análisis del impacto presupuestario es una herramienta que permite estimar el efecto en la utilización de los servicios y los costos producto de la incorporación de una nueva tecnología, aunque ya haya demostrado que es favorablemente costo-efectiva en su evaluación.
Sin embargo, los estudios económicos bien realizados aportan un fundamento extremadamente sólido a la hora de establecer la forma en que los recursos pueden ser utilizados en la forma más provechosa. Y han significado un avance extraordinario en la racionalización del uso de los mismos.
Por otra parte, al tomar una decisión respecto del gasto sanitario debe considerarse el costo de oportunidad, es decir el costo de sacrificar una mejor utilización alternativa que podría haber dado a esos mismos recursos.
Por supuesto que el significado de términos como “mejor” o “peor”, por encima de ciertos niveles mínimos en los que no debiera haber discusión , debe interpretarse en el contexto de valores y recursos (materiales e institucionales) con que cada sociedad cuenta, sus paradigmas y sus anhelos.
Pese a su gran valor y al contexto de creciente crisis en los sistemas de salud que debieran generar significativa demanda de las mismas, las Evaluaciones Económicas no se han difundido ampliamente.
Para algunos autores ello se debe básicamente a tres fenómenos: a) la mayor parte de las mismas son financiadas por los propios productores o proveedores de insumos o tecnologías; b) la imposibilidad de extrapolar resultados de estudios realizados en países con sistemas sanitarios, costos y condiciones de salud sustancialmente distintos, lo cual impone la necesidad investigaciones locales, a la falta de comparabilidad de los estudios de tecnologías sustitutivas, realizados por distintos investigadores sin una metodología estándar, y c) la dificultad de verificar rigurosamente la validez de los estudios, que son pocas veces reproducibles .
A propósito de nuestro medio, deberíamos agregar la carencia de buena información de base para los análisis (costos e inclusive precios, utilización, satisfacción, etc.).
Entender las Evaluaciones Económicas simplemente como poderosas herramientas debiera servir para superar los estériles debates que otrora fueron intensos: la búsqueda de eficiencia no suplanta la evaluación criteriosa y responsable de cada caso, sino más bien le otorga una relevancia mayor al incorporarle trascendencia social, lo cual es, aunque frecuentemente lo soslayemos, inherente a la práctica misma de la medicina. Virchow expresaba ya en el Siglo XIX: “La medicina es una ciencia social y la política es medicina a gran escala”.
Desde este punto de vista, debe recordarse que el verdadero objeto de la economía de la salud no es describir y manejar las cuentas y gastos del sector, sino garantizar el acceso equitativo al cuidado y mantenimiento de la salud.
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3: OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico.
b: Hemos hecho referencia más arriba al significado político del término “inequidad”.
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2. Tobar F (coord.) y cols. El Gasto en Salud en Argentina y su Método. Instituto Universitario Isalud. Noviembre de 2000. Disponible en: http://www.who.int/nha/docs/es/Argentina_NHA_report_spanish.pdf
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